1

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN COMAL
KELURAHAN PURWOHARJO

SURAT REKOMENDASI PEMASANGAN REKLAME

Nomor : 460/985/II/2015

Dasar Surat Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Pemalang, Nomor : 503.29/02/2014
tertanggal 6 Januari 2014 tentang rekomendasi pemasangan reklame, dengan ini kami :

1. Nama : RM. S. AGUS PURNOMO, SH

2. Jabatan : Lurah Purwoharjo
3. Alamat : Jalan Kenanga 13 No. 72 Kelurahan Purwoharjo Comal.

Memberikan ijin kepada

1. Nama Pemohon : MUHAMMAD ALI SUBKHAN
2. Pekerjaan : Karyawan Swasta (Team Leader PT. Djarum)
3. Nama Perusahaan : PT. DJARUM
4. Alamat Perusahaan : JL. A Yani No. 28 Kudus
Telp. 085725808154

Untuk Pemasangan reklame di Jalan Raya Comal-Bodeh (Depan Ruko Comal Residence) dengan ukuran 4 x 6
m x 1 muka (Baliho).

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Purwoharjo, 11 Februari 2015

LURAH PURWOHARJO

RM. S. AGUS PURNOMO, SH

Penata
NIP. 19630803 199010 1 001

Tembusan :
1. Ka. Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kab. Pemalang;
2. Camat Comal;
3. Sekretaris Kelurahan Purwoharjo .
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN COMAL
KELURAHAN PURWOHARJO

SURAT KETERANGAN
Nomor :094/657/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Purwoharjo, Kecamatan Comal,
Kabupaten Pemalang, Provinsi Jawa Tengah menerangkan dengan sesungguhnya bahwa tanah seluas
650 M² yang digunakan untuk bangunan Sekolah Dasar 01 Purwoharjo , adalah tanah Negara dan
benar-benar milik Pemerintah Kabupaten Pemalang dan statusnya bukan merupakan tanah sengketa
atau sedang dipersengketan. Adapun harga tanah sesuai SIMDA seharga Rp. 582.000.000,00 ( Lima
ratus delapan puluh dua juta rupiah.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Purwoharjo , 3 November 2016

Kepala Kelurahan Purwoharjo

MUHIBIN
Penata
NIP. 19729112 199603 1 004

Alamat : Jalan Kenanga 13 No. 72 Purwoharjo-Comal 52363 Telp. (0285) 577235

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN COMAL
KELURAHAN PURWOHARJO

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140 / 226 /VII/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Purwoharjo Kecamatan Comal
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUPNO WIYONO

Tempat, Tanggal Lahir : Pemalang , 12-03-1970
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT 001 RW 006 Kel. Purwoharjo
Kecamatan Comal, Kabupaten Pemalang.

Nama tersebut di atas adalah Orang tua dari:

Nama : DICK TEGAR FISABILILLAH

Tempat, Tanggal Lahir : Pemalang, 28-07-2001
Pelajar/Mahasiswa : SMA NEGERI 01 KARTINI
Alamat : RT 001 RW 006 Kel. Purwoharjo
Kecamatan Comal, Kabupaten Pemalang.

Kondisi ekonomi keluarga diatas tergolong lemah dan tidak mampu (keluarga miskin).
Surat keterangan ini digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk mendapatkan Keringanan Biaya
Sekolah (BEASISWA).
Demikan Surat Keterangan ini dibuat untuk menjadikan periksa dan dapat dipergunakan seperlunya.

Purwoharjo, 26 Juli 2017

Mengetahui Kepala Kelurahan Purwoharjo
Camat Comal ,

Alamat : Jalan Kenanga 13 No. 72 Purwoharjo-Comal 52363 Telp. (0285) 577235

 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN SRAGI
DESA SUMUB KIDUL

SURAT KETERANGAN USAHA

NOMOR : 140 / / XI / 2018

MENERANGKAN BAHWA :

NAMA : RATNAWATI

TEMPAT, TGL LAHIR : Pekalongan, 05 Juni 1972

ALAMAT : Desa Sumub kidul RT 020 RW 07 Kec. Sragi.

BENAR – BENAR MEMPUNYAI :

USAHA : Persewaan Sound System dan Alat Khajatan.

LOKASI USAHA : Desa Sumub Kidul RT 020 RW 07 Kec. Sragi.

LAMA USAHA : 4 Tahun

KETERANGAN LAIN : -

DEMIKIAN SURAT KETERANGAN/KETERANGAN USAHA INI DIBUAT UNTUK DAPAT

DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA.

Dibuat di : Sumub Kidul

Tanggal : 18 Agustus 2017
KEPALA DESA
o : Kepada Yth.
Lamp : PD. BKK PEMALANG
Hal : Kantor Cabang Comal
Di
COMAL
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : EDI SETIYONO
2. Tempat tanggal lahir : Pemalang, 12-12-1958
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat lengkap : Kelurahan WanarejanSelatan RT 04/Rw 04
Dengan ini mengajukan permohonan fasilitas kredit Personal Loan / Kredit umum/Perpanjangan, Pembaharuan,
Penjadwalan kembali sebagai berikut :
1. Jumlah kredit yang diajukan : Rp. 11.000.000.-
(Sebelas juta rupiah)
2. Jangka Kredit : 24 Bulan
3. Tujuan penggunaan kredit : Biaya anak sekolah
4. Sistem angsuran : dipotong lewat Bendahara Gaji
5. Lampiran data diri calon debitur :
a. FC KTP suami / istri yang masih berlaku
b. Pas Poto (suami/Istri)
c. Daftar rincian gaji Terakhir
d. FC Kartu Keluarga
6. Agunan berupa Kartu Pegawai
Demikian permohonan kredit kami sampaikan dan atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih
Comal, 27 Januari 2014

Ikut menyetujui Pemohon

Istri

SRI WULARSIH EDI SETIYONO

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas/Instansi Kelurahan Purwoharjo member ijin kepada :

Nama : EDI SETIYONO

Jabatan : KASI KESOS
Alamat : Wanarejan Selatan
Untuk mendapatkan pinjaman dari PD> BKK PEMALANG Cabang Comal sebesar Rp. 11.000.000.-
(Sebelas juta rupiah)
Dengan ketentuan pinjaman sebagai berikut :
1) Angsuran kredit yang harus dipotong langsung setiap bulan
2) Pada saat ini yang bersangkutan tidak ada masalah kedinasan dan / tidak dalam proses penetapan
sanksi administrasi
3) Bilamana dimutasi ke luar wilayah Kabupaten Pemalang maka sisa pinjaman yang ada di PD BKK
PEMALANG Cabang Comal harus dilunasi dan bilamana terjadi sesuatu yang mengharuskan pension
maka segala penerimaan uang ( Taspen, uang Pesangon dan gaji Pensiunan ) harus diprioritaskan
untuk penyelesaian pinjaman di PD BKK PEMALANG Cabang Comal
Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan.

Comal, 27 Januari 2014

Kepala Dinas/Instansi
RM. S. AGUS PURNOMO, SH
Penata
NIP. 19630803 199010 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN COMAL
KELURAHAN PURWOHARJO

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / / VIII /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Purwoharjo, Kecamatan Comal,
Kabupaten Pemalang, menerangkan bahwa :

Nama : NAGIB CHOLID

Tempat Tanggal lahir : Pemalang,13-09-1971
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT 005 RW 006 Kel. Purwoharjo Kec. Comal Kab. Pemalang

Menerangkan Bahwa nama NAGIB Alias,NAGIB CHALID Alias,NAGIB CHOLID Nama orang
tersebut adalah orang yang sama/satu.

Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk menjadikan periksa dan dapat digunakan seperlunya.

Purwoharjo, 24 Juni 2016

LURAH PURWOHARJO
 Alamat : Jalan Kenanga 13 No. 72 Purwoharjo-Comal 52363 Telp. (0285) 577235

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN COMAL
KELURAHAN PURWOHARJO

DAFTAR USULAN PENGURUS BARANG, PENYIMPAN BARANG

DAN ATASAN LANGSUNG

PADA SKPD KELURAHAN PURWOHARJO COMAL

TAHUN 2016

I. PENGURUS BARANG

NAMA : BAMBANG WINARTO

NIP : 19710102 200906 1 003
PANGKAT,GOL/RUANG : PENGATUR MUDA TK.I/II.b

II. PENYIMPAN BARANG

NAMA : SUMBARYANI
NIP : 19600302 198503 2 003
PANGKAT,GOL/RUANG : PENATA/III/c

III. ATASAN LANGSUNGNYA

NAMA : MUHIBIN
NIP : 19720112 199603 1 004
PANGKAT,GOL/RUANG : PENATA
JABATAN : KEPALA KELURAHAN PURWOHARJO

Comal, 01 Maret 2016

Kepala Kelurahan Purwoharjo

MUHIBIN
Penata
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN COMAL
KELURAHAN PURWOHARJO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :140 / 219 / VI / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Purwoharjo Kecamatan Comal
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FINA MARDHOTUL MAULA

Tempat/tgl Lahir : Pemalang , 27-04-1996
NIK : 3327126704960011
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Balutan RT 003 RW 005
Kel/Desa : Purwoharjo
Kecamatan : Comal
Kab/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaraan : WNI

Bahwa orang tersebut di atas benar-benar BERDOMISILI di Dusun Balutan RT 003 RW 005
Kelurahan Purwoharjo Kec. Comal Kab. Pemalang.

Demikian surat keterangan ini untuk menjadikan periksa dan dapat digunakan seperlunya.

Purwoharjo , 10 Juni 2019

An Kepala Kelurahan Purwoharjo

Alamat : Jalan Kenanga 13 No. 72 Purwoharjo-Comal 52363 Telp. (0285) 577235

 DATA PERSONIL WILAYAH BINAAN
PADA MASING-MASING RW KELURAHAN PURWOHARJO

1. EDI SETIYONO WIL RW 01-02 (SLAMET R – SUSANTO. DAKIR)

2. SUNTORO WIL RW 03
3. H. TRI ATMOJO WIL RW 04 (FATICHIN)
4. HASAN ASHARI WIL RW 05 (RUSWAN)
5. MASRURI WIL RW 06 (AB. NASORI)
6. M. YAHYA WIL RW 07 (HARUMONO)
7. AB. AFEF WIL RW 08-09 (AB. CHOLIQ. DAKIR)

MAKSUD DAN TUJUAN WILAYAH BINAAN

 WARGA MERASA DIPERHATIKAN TENTANG LINGKUNGAN KESEHATAN. BANTUAN
BAIK BERUPA JALAN, SALURAN AIR,BEDAH RUMAH. MUSIM HUJAN BANJIR,AMBIL
SOLUSI.
 PBB UNTUK DI MOTIVASI BAGI YANG BELUM BAYAR
 MASINI-MASING RW MERASA DIBANTU OLEH PERSONIL WILAYAH BINAAN DALAM
MEMECAHKAN MASALAH.
 KPD PERSONIL WAJIB UNTUK SERING KOORDINASI DENGAN KETUA RW.
 SETELAH DIBENTUK WILAYAH BINAAN SEGERA MENYAMPAIKAN DENGAN KETUA
RW.
 Kepada Yth
Kepala Kelurahan Purwoharjo
Kecamatan Comal
Di-
COMAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : NENY HABIBAH
Tempat/Tgl. Lahir : Subang, 07 Maret 1989
Alamat : Kampung Rawajolang Rt.002 Rw.008 Sukahaji Ciasem Subang

Adalah anak kandung dari :

N a m a : DASIM ( almarhum )
Maninggal pada th : 2013

Sehubungan dengan telah meninggalnya orang tua kami dan dimakamkan di TPU Kelurahan
Purwoharjo Kec. Comal Kab Pemalang.
kami bermaksud memindahkan janazah dengan membongkarnya serta dipindahkan ke TPU
Sukahaji Ciasem, Subang.
Oleh karena itu saya mohon dengan hormat semua pihak yang berwenang untuk dapat
mengijinkannya.

Atas perhatian dan kebijaksanaanya diucapkan terima kasih.

Subang, 18 Juni 2015

Pemohon,

NENY HABIBAH
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN COMAL
KELURAHAN PURWOHARJO
Nomor : 961/ /2013 Purwoharjo, 20 Januari 2014
Lamp. : 2 (dua) Bendel
Perihal : Perbaikan atas Koreksi Intern Kepada Yth.
Bapak Bupati Pemalang
Di -
PEMALANG

Sehubungan dengan Surat Bupati Pemalang,

Nomor : 961/3084/RHS/2013
Tanggal : 30 Oktober 2013
Perihal : Tindak Lanjut Laporan Hasil Pemeriksaan Inspektorat
Kabupaten Pemalang
Dengan hormat kami laporkan bahwa langkah-langkah perbaikan yang telah kami
laksanakan adalah sebagai berikut :

No A2 Perihal Pelaksanaan Perbaikan

1 - Kasi Pemerintahan/petugas yang 1. Sudah dilaksanakan

menangani kepegawaian untuk sesuai dengan
mengerjakan Buku Administrasi ketentuan ( Data
Kepegawaian sesuai ketentuan yang terlampir )
berlaku.
2 - Pengurus Barang sudah melaksanakan 2. Sudah dilaksanakan
sebagai berikut : sesuai dengan
a. Membukukan pengadaan barang tahun ketentuan ( Data
2013 yang belum tercatat dalam buku terlampir )
inventaris;
- b. Membuat Berita Acara Serah Terima
Kendaraan Bermotor roda dua yang
dipakai pejabat baru.
NIP. 19630803 199010 1 001
Tembusan : disampaikan kepada yth,
1. Kepala Inspektorat Kabupaten Pemalang
2. Camat Comal
3. Sekretariat Kelurahan Purwoharjo

Alamat : Jalan Kenanga 13 No. 72 Purwoharjo-Comal Telp. (0285)577235

 SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : RM. S. AGUS PURNOMO, SH

b. NIP : 19630803 199010 1 001

c. Pangkat/Golongan Ruang : Penata (III/c)

d. Jabatan : Kepala Kelurahan

e. Unit Kerja : Kelurahan Purwoharjo

f. Instansi : Pemerintah Daerah Kabupaten Pemalang

2. Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

a. Nama : EDI SETIYONO

b. NIP : 19581212 197903 1 011

c. Jabatan : KASI KESOS

d. Pangkat/Golongan Ruang : Penata (III/c)

e. Unit Kerja : Kelurahan Purwohajo

f. Instansi : Pemerintah Daerah Kabupaten Pemalang

3. Telah melaksanakan :

a. Tugas Tambahan sebagai berikut :

1. Petugas Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

b. Jumlah tugas tambahan 1, diberikan nilai 1

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pemalang, 31 Desember 2013

Pejabat yang membuat

Kepala Kelurahan Purwoharjo

RM. S. AGUS PURNOMO, SH

NIP. 19630803 199010 1 001
 SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : RM. S. AGUS PURNOMO, SH

b. NIP : 19630803 199010 1 001

c. Pangkat/Golongan Ruang : Penata (III/c)

d. Jabatan : Kepala Kelurahan

e. Unit Kerja : Kelurahan Purwoharjo

f. Instansi : Pemerintah Daerah Kabupaten Pemalang

2. Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

a. Nama : TRI ATMOJO, S.IP

b. NIP : 19620120 199203 1 003

c. Jabatan : KASI TRANTIBUM

d. Pangkat/Golongan Ruang : Penata (III/c)

e. Unit Kerja : Kelurahan Purwohajo

f. Instansi : Pemerintah Daerah Kabupaten Pemalang

3. Telah melaksanakan :

a. Tugas Tambahan sebagai berikut :

1. Petugas Inventaris Barang

b. Jumlah tugas tambahan 1, diberikan nilai 1

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pemalang, 31 Desember 2013

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN COMAL
KELURAHAN PURWOHARJO

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/ 496/ IX/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Purwoharjo Kecamatan Comal
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa penduduk kami :

Nama : BUCHAERI
Tempat, Tanggal Lahir : Pemalang, 18-09-1967
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Balutan RT 002 RW 005 Kel. Purwoharjo Kec. Comal

Nama tersebut di atas adalah Orang Tua dari :

Nama : MUHAMMAD FAHRIAL HUDA

Tempat, Tanggal lahir : Pemalang, 25-05-2001
Pelajar/Mahasiswa : SMP NEGERI 1 COMAL
Alamat : Dusun Balutan RT 002 RW 005 Kel. Purwoharjo Kec. Comal

Kondisi ekonomi keluarga tersebut diatas tergolong lemah dan tidak mampu (keluarga miskin).
Surat keterangan ini dibuat untuk Mendapatkan Bantuan Sekolah (Beasiswa).

Demikan Surat Keterangan ini dibuat untuk menjadikan periksa dan dapat dipergunakan seperlunya.

Purwoharjo, 06 Agustus 2016

Kepala Kelurahan Purwoharjo

SURAT KUASA
 Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPARTO
Tempat,Tanggal Lahir : Pemalang, 05 Maret 1943
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Dusun III RT 006 RW 003 Desa Ambokulon Kec Comal

dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : PUJI LESTARI

Tempat,Tanggal Lahir : Pemalang, 08 Juni 1978
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun III RT 006 RW 003 Desa Ambokulon Kec Comal

bahwa orang tersebut saya kuasakan untuk mengurus Pinjaman/kredit dan pengambilan Jaminan yang
ada di Bank BRI Unit Purwoharjo.

Demikian surat kuasa saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ambokulon, 21 Agustus 2017

Yang diberi Kuasa Yang memberikan Kuasa

PUJI LESTARI SUPARTO

Mengetahui

Kepala Desa Ambokulon

SURAT PERNYATAAN
 Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : NUR AISYAH

Tempat, Tanggal Lahir : Pemalang, 25-02-1983

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Dusun Balutan RT 001 RW 007 Kel.Purwoharjo Kec.Comal

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa batas tanah saya yang terletak di RT 001 RW 007
Kel.Purwoharjo Kec.Comal terdaftar pada Leter C no. 4389 Persil 148 Kelas D II yang Berbatasan dengan
MASRIYAH di Sebelah Barat , tidak ada masalah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebernarnya dan apabila ada kesalahan akan dibatalkan sebagaimana
mestinya

Purwoharjo, 21 Maret 2016

Yang Menyatakan
Tetangga Batas

MASRIYAH NUR AISYAH

MENGETAHUI
KEPALA KELURAHAN PURWOHARJO
Seklur

ABDUL AFEF
NIP. 19640902.198601 1 003

SURAT KETERANGAN
 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUBEKTI
Tempat, Tanggal Lahir : Pemalang, 14-06-1941
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Islam
Alamat : RT 012 RW 004 Kelurahan Purwoharjo
Kecamatan Comal Kabupaten Pemalang.

Menerangkan bahwa sampai saat ini Saya tidak bisa tanda tangan,dikarenakan
Sakit Struk, Surat Keterangan ini dipergunakan untuk Persyaratan Pengambilan
Pensiunan di BTPN.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, kepada

yang berwenang untuk menjadikan periksa.

Mengetahui Purwoharjo, 11 Maret 2016

Kepala Kelurahan Purwoharjo, Saya yang menyatakan,

SUBEKTI
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN COMAL
KELURAHAN PURWOHARJO

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/231 /IV /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :

Nama : WIJOYO
Tempat/Tgl Lahir : Pemalang,12-11-1983
Kewarganegaraan / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Pedagang
Tempat Tinggal : RT 008 RW 009 Kel.Purwoharjo Kec.Comal
Keperluan : Permohonan Pembuatan STNK
Berlaku mulai : 08 April 2016 s/d 08 Mei 2016
Keterangan lain-lain : Bahwa a.n KUNARI yang beralamat di Dusun Kendalduwur
RT 004 RW 003 Kel.Sidorejo Kec.Comal masih Hidup.
Demikian untuk maklum bagi yang berkepentingan.
Purwoharjo 08 April 2016
Pemohon Kepala Kelurahan Purwoharjo,

WIJOYO

Alamat : Jalan Kenanga 13 No. 72 Purwoharjo-Comal 52363 Telp. (0285) 577235

 PENGURUS 09
KELURAHAN PURWOHARJO KECAMATAN COMAL
KABUPATEN PEMALANG

NO : / / 2014
Lamp : -
Hal : UNDANGAN.

Dengan Memohohon Rokhmat dan Ridho Allah , maka kami

Mengharap dengan sangat atas kehadirannya besok pada :

H a r i / Tanggal : Jum’at Malam Sabtu, 8 Agustus 2014

Tempat : Musholah Al- Barokah
Waktu : Pukul. 20.00 WIB
Acara : Musyawarah Pelaksanaan Perbaikan Saluran air
Yang melintang di jalan desa.

Merupakan suatu kehormatan dan kebersamaan kehadiran dalam musya-

Warah bersepakat yang baik. Dan atas kehadirannya kami ucapkan
Terima kasih.

Purwoharjo,
Ketua RW 009

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

 KECAMATAN COMAL
KELURAHAN PURWOHARJO

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/ 625/ X /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Purwoharjo Kecamatan Comal
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DWI APRIYANI

Tempat, Tanggal lahir : Pemalang, 29-04-1982
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Gebyog RT 003 RW 001 Kel.Purwoharjo
Kec.Comal Kab.Pemalang.

Bahwa orang tersebut diatas bekerja sebagai karyawan “PT MAKMUR MANDIRI TRANS’’
Cepiring Kab.Kendal
Demikian Surat Keterangan umtuk dapat dipergunakan seperlunya..

Purwoharjo, 26 Oktober 2016

Kepala Kelurahan Purwoharjo

Alamat : Jalan Kenanga 13 No. 72 Purwoharjo-Comal 52363 Telp. (0285) 577235

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN COMAL
KELURAHAN PURWOHARJO
 Purwoharjo, 9 September 2014

Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : - Penyelenggara TK muslimatt NU
Perihal : Rekomendasi Penyelenggaraan AL Itqon Kel. Purwoharjo
Pendidikan Taman Kanak-kanak(TK)
Muslimat NU AL Itqon
Kel. Purwoharjo Kec. Comal

Menanggapi surat dari Penyelenggara TK Muslimat NU AL Itqon Purwoharjo Kec.

Comal tanggal 15 Juli 2014 tentang permohonan surat rekomendasi penyelenggaraan
Pendidikan Taman Kanak-kanan (TK) Muslimat NU AL Itqon Purwoharjo – Comal
yang berlokasi di RT 002 RW 004 Kelurahan Purwoharjo.
Maka dengan hal ini kami mendukung dan demi kelancaran penyelenggaraan
kegiatan tersebut.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasama yang baik selama ini kami
sampaikan terima kasih.

LURAH PURWOHARJO

RM. S. AGUS PURNOMO, SH

Penata Tk. I
NIP. 19630803 199010 1 001

Tembusan :
1. Camat Comal;
2. Sekretariat Keurahan Purwoharjo.

Jalan Kenanga 13 No. 72 Purwoharjo-Comal 52363 Telp. (0285) 577

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN COMAL
KELURAHAN PURWOHARJO

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 140 / / X /2016

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Kelurahan Purwoharjo Kecamatan Comal Kabupaten
Pemalang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa almarhum WARDA’I yang meninggal dunia
pada tgl 25 Oktober 2016 masa hidupnya kawin dengan MUTIRI dan mempunyai anak 3 (tiga)
orang yaitu :

No Nama Tempat / tgl Lahir Pekerjaan Alamat

1. MOH. SUBCHAN PEMALANG , 10-05-1952 Pedagang Kel.Purwoharjo Kec.Comal
2. UMI ISTIQOMAH PEMALANG , 20-02-1973 Wiraswasta Kel.Purwoharjo Kec.Comal
3. MOCH. NURDIN PEMALANG, 07-12-2004 Pedagang Kel.Purwoharjo Kec.Comal

Demikian surat keterangan waris ini kami buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Purwoharjo, 28 Oktober 2016

Lurah Purwoharjo

MUHIBIN
Penata
NIP. 19720112 199603 1 004

Alamat : Jalan Kenanga 13 No. 72 Purwoharjo-Comal 52363 Telp. (0285) 577235

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DAHLAN

Tempat/tanggal lahir : Padang , 30 Juni 1967

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun Balutan RT 007 RW 007 Kel.Purwoharjo

Orang tua/wali dari :

Nama : ISNA DEWI

Tempat/Tanggal lahir : Jakarta , 26 Mei 1995

Pelajar : UNNES

Alamat : Dusun Balutan RT 007 RW 007 Kel.Purwoharjo

Dengan penghasilan perbulan Rp. 1.500.000,- ( Satu Juta lima ratus ribu rupiah ), dengan mempunyai
tanggungan Keluarga 5 Jiwa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Purwoharjo , 24 mei 2017

Kepala Kelurahan Purwoharjo, Yang menyatakan

DAHLAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN COMAL
KELURAHAN PURWOHARJO

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/152/III/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Purwoharjo Kecamatan Comal
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa Nama :

SPPT atas nama DRIYO B.KARYADI dengan nomor SPPT

33.27.120.005.026.006.0052.0 adalah benar untuk sertifikat hak milik nomor 852 atas nama IRVAN
ANAS bin H.KARIMAN yang terletak di Purwoharjo.

Demikian surat Keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Purwoharjo, 01 Maret 2016

LURAH PURWOHAJO

MUHIBIN
Penata
NIP. 19720112 199603 1 004

Alamat : Jalan Kenanga 13 No. 72 Purwoharjo-Comal 52363 Telp. (0285) 577235

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :ABDUL AFEF

Nip :19640902 198601 1 003
Jabatan :SEKERTARIS LURAH PURWOHARJO
Alamat :Jalan Kenanga 13 No.72 Purwoharjo,Comal
 Menarangkan bahwa :

Nama :NINA SETIYANTI

Tempat/tgl lahir :Pemalang,30-01-1976
Pekerjaan :Wiraswasta
No.KTP :3172037001760012
Alamat :Balutan RT 006 RW 006 Purwoharjo,Comal

Sampai dengan surat keterangan ini di buat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
dengan semestinya.

Mengetahui,
A/n Lurah Purwoharjo Pemohon KPR
seklur

ABDUL AFEF NINA SETIYANTI

NIP.19640902 198601 1 003

JADWAL PEKAN IMUNISASI NASIONAL (PIN) POLIO

KELURAHAN PURWOHARJO

1.Tanggal 8 Maret 2016

Tempat di RW 03 (Posyandu Mekar Puspita)

 PAUD IBNU ROSYID
 TK AL-ISTIQOMAH
Tempat di RW 07 (Posyandu Mekar Sari)

2.Tanggal 10 Maret 2016

Tempat di RW 01 (Posyandu Mekar Teratai)
 TK PERTIWI
Tempat di RW 02 (Posyandu Mekar Tanjung)

3.Tanggal 11 Maret 2016

Tempat di RW 05 (Posyandu Mekar Flamboyan)
 TK DHARMA BHAKTI
 TK AL-IRSYAD
 PAUD TADIBUL QUR’AN
 PAUD TA’ALLAFA
Tempat di RW 04 (Posyandu Mekar Dahlia)
 TK AL-ITQON
 TK ABA II
 TK BHAYANGKARI

4.Tanggal 14 Maret 2016

Tempat di RW 06 (Posyandu Mekar Kenanga)
 PAUD MEKAR TERATAI

5.Tanggal 15 Maret 2016

Tempat di RW 08 (Posyandu Mekar Melati)
 PAUD AISYIYAH 1 COMAL
Tempat di RW 09 (Posyandu Mekar Nusa Indah)
 TK ABA 1

Catatan :
1.PAUD/TK yang berusia 1 s/d 5 Tahun
2.Jam 09.30

Purwoharjo 2 Maret 2016

Kepala Kelurahan Purwoharjo

SURAT PERNYATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : IDA LAELA

Tempat tanggal lahir : Pemalang,03 Mei 1981
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Balutan RT 001 RW 007 Kel.Purwoharjo Kec.Comal

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa batas tanah saya yang terletak di RT 001 RW 007
Kel.Purwoharjo Kec.Comal terdaftar pada Leter C no.4389 Persil 148 Kelas D.II yang Berbatasan
Dengan MASRIYAH di Sebelah Barat,tidak ada masalah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ada kesalahan akan di batalkan
Sebagaimana mestinya.

Purwoharjo,21 Maret 2016

Tetangga batas Yang menyatakan

MASRIYAH IDA LAELA

Mengetahui
Kepala Kelurahan Purwoharjo
seklur

ABDUL AFEF
NIP.19640902.19860.1 003

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : EDWIN GHANY OKTANANDA

Tempat, Tanggal Lahir : Pemalang, 22-10-1993

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : RT 005 RW 007 Kelurahan Purwoharjo Kec.Comal

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya BELUM MENIKAH

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebernarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya

Purwoharjo, 17 November 2016

Yang Menyatakan

EDWIN GHANY OKTANANDA

MENGETAHUI
An KEPALA KELURAHAN PURWOHARJO
Sekretaris kelurahan

ABDUL AFEF
NIP. 19640902.198601 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN COMAL
KELURAHAN PURWOHARJO
SURAT PENGANTAR IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN

NOMOR : 140 / 321 / V / 2016

 Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHIBIN

NIP : 19720112 199603 1 004

Jabatan : Kepala Kelurahan Purwoharjo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GUNADI

Umur : 55 Tahun

Warga Negara : Indonesia

Agama : Katholik

Pekerjaan : Dagang

Nomor KTP : 3327120305610001

Alamat : Jl.Gatot Subroto 37 Comal

Bermaksud akan mendirikan/memperbaiki bangunan yang akan dipergunakan untuk RUKO

Bangunan tersebut terletak diatas tanah milik :
Sdr ERMA dengan persil/sertifikat Nomor : 2830 Luas : 202 m2

Demikian surat pengantar ini di buat dengan sebenar benarnya dan kepada yang bersangkutan untuk
dapat digunakan seperlunya.

Pemalang, 23 Mei 2016

Pemilik Bangunan Kepala Kelurahan Purwoharjo

GUNADI
Mengetahui
Camat Comal

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDARSO
Tempat/Tanggal Lahir : Pekalongan, 25-01-1975
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dusun Posongan RT. 006 Rw. 003 Kel. Purwoharjo Kec. Comal

Dengan penghasilan perbulan ± Rp. 800.000,- ( Delapan ratus ribu rupiah ), dengan mempunyai
tanggungan Keluarga 3 Jiwa.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk Persyaratan Verifikasi Data Diri.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Pekalongan, 22 Juli 2016

LURAH PURWOHARJO Saya yang membuat pernyataan

SUDARSO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KHOTIM AHMAD

Tempat, Tanggal Lahir : Lampung , 15-06-1967

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Alamat : RT 001 RW 007 Kelurahan Purwoharjo Kecamatan Comal

Penghasilan / bulan : Rp. 1.500.000,-

Jumlah tanggungan keluarga : 4 Orang

Surat Keterangan ini diberikan untuk melengkapai Persyaratan Administrasi permohonan Beasiswa ke
Sekolah STMIK WIDYA PRATAMA PEKALONGAN bagi :

Nama Mahaiswa : NIDA KHAERUNNISA

Tempat, Tanggal Lahir : Pemalang, 31-10-1997

Perguruan Tinggi Swasta : STMIK WIDYA PRATAMA PEKALONGAN

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebernarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui
Kepala Kelurahan Purwoharjo Purwoharjo, 27 April 2017
Orang tua / Wali

KHOTIM AHMAD

MENGETAHUI
KEPALA KELURAHAN PURWOHARJO
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN COMAL
KELURAHAN PURWOHARJO

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.1/424/VIII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Purwoharjo Kecamatan Comal
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Sesuai dengan Turunan Surat Nikah Nomor 6/39, pada tanggal 6 Februari 1942 benar telah terjadi
pernikahan antara Amat bin Kromoredjo dengan Daimah bin Sanadi

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya

Purwoharjo, 16 Agutus 2016

LURAH PURWOHAJO

Alamat : Jalan Kenanga 13 No. 72 Purwoharjo-Comal 52363 Telp. (0285) 577235

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN COMAL
KELURAHAN PURWOHARJO

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3/ /IV/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Purwoharjo, Kecamatan Comal, Kabupaten
Pemalang, menerangkan bahwa :

Nama : SLAMET WIDODO

Tempat tgl Lahir : Pemalang, 21-05-1973
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Pagergunung RT 004 RW 001
Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang

Bahwa nama diatas meninggal dunia pada hari Sabtu tanggal 31-10-2015 di Kelurahan Purwoharjo
Kecamatan Comal Kabupaten Pemalang dan dimakamkan di TPU Dusun Gebyog Kelurahan
Purwoharjo Kecamatan Comal Kabupaten Pemalang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Purwoharjo , 20 April 2017

An LURAH PURWOHARJO
Seklur

ABDUL AFEF
NIP. 19640902.198601 1 003

Alamat : Jalan Kenanga 13 No. 72 Purwoharjo-Comal 52363 Telp. (0285) 57723

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN COMAL
 KELURAHAN PURWOHARJO

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / 268 / VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Purwoharjo, Kecamatan Comal,
Kabupaten Pemalang, menerangkan bahwa :

Nama : KHOTIJAH
Tempat Tanggal lahir : Pemalang, 23-01-1966
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT 001 RW 005 Kel. Purwoharjo Kec. Comal Kab. Pemalang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama KHOTIJAH telah meninggal dunia pada hari
Jum’at tanggal 14 Juli 2017 di Dusun Balutan Kelurahan Purwoharjo Kecamatan Comal

Surat keterangan ini digunakan untuk pengurusan di PT DUSASPUN (Duta Sarana Perkasa)

Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk menjadikan periksa dan dapat digunakan seperlunya.

Purwoharjo, 17 juli 2017

LURAH PURWOHARJO

Alamat : Jalan Kenanga 13 No. 72 Purwoharjo-Comal 52363 Telp. (0285) 57723

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN COMAL
DESA AMBOKULON
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Ambokulon Kecamatan Comal Kabupaten
Pemalang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa almarhum SITI WAETO yang meninggal
dunia pada tgl 13 Agustus 2017 semasa hidupnya kawin dengan SUPARTO dan mempunyai anak 6
(Enam) orang anak yaitu :

NO NAMA PEKERJAAN ALAMAT

1. DIDIK GUNADI Wiraswasta Desa Pagergunung Kec. Ulujami
2. GUNANDAR Wiraswasta Desa Ambokulon Kec. Comal
3. GUNTOLO Wiraswasta Desa Gedeg Kec. Comal
4. SLAMET GUNARTO Wiraswasta Desa Ambokulon Kec. Comal
5. PUJI LESTARI PNS Desa Ambokulon Kec. Comal
6. SURYANINGRUM Ibu Rumah Tangga Desa Ambokulon Kec. Comal

Demikian surat keterangan waris ini kami buat dengan sesungguhnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambokulon, 21 Agustus 2017

Kepala Desa Ambokulon

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

 KECAMATAN COMAL
KELURAHAN PURWOHARJO

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 140 / 314 / VIII /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Purwoharjo, Kecamatan Comal,
Kabupaten Pemalang, menerangkan bahwa :

Nama : MISNAHUL MUTMAINAH

Tempat Tanggal lahir : Pemalang,30-09-1985
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT 002 RW 009 Kel. Purwoharjo Kec. Comal Kab. Pemalang

Menerangkan Bahwa nama diatas sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Nama , Tanggal
Lahir yang tercantum di Kartu BPJS adalah MISNAHUL MUTMAINAH Tanggal Lahir 01-10-
1985 orang tersebut adalah orang yang sama/satu.

Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk menjadikan periksa dan dapat digunakan seperlunya.

Purwoharjo, 23 Agustus 2017

LURAH PURWOHARJO

Alamat : Jalan Kenanga 13 No. 72 Purwoharjo-Comal 52363 Telp. (0285) 577235