•

KEMENTERIAN AGAMA RI
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN HUM BANG HASUNDUTAN
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI HUMBANG HASUNDUTAN
Alamat ; JI. Sldikalang • Marade- Kec. Doloksanggul Kab. Humbang Hasundutan

SURAT PERMINTAAN PENONAKTIFAN

PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER PEJABAT PENANDATANGAN SURAT
PERINTAH MEMBAYAR OLEH KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

A. Data Pribadi
1. Nama Lenakap (sesuai KTP) I MEGAWATY SIMANULLANG, S.Pdl
2 NIP /NRP I 196706061988032003
B. Data Satker
1. Kode Baaian Anqqaran 04 Kode Kewenanaan Kd
2 Kode Unit Eselon I 07 Kade Jenis Dokumen RM
3. Nama Satker MTsN HUMBANG HASUNDUTAN Kade Karwas 0001
4. Kade Satker 661054 Tahun Anaaaran 2021
5 Tanaaal DIPA 23 NOPEMBER 2020
6. Nomor DIPA SP DIPA- 025.04.2.661054/2021
JLN. SIDIKALANG-MARADE
7. Alamat satker
Kota I HUMBANG HASUNDUTAN Prooinsi I SUMATERA UTARA
Neaara I INDONESIA Kode Pos I 22457
8. Nomor telepon satker

Dalam hal ini bertindak sebagai Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Satuan Kerja sebagaimana
disebutkan di atas, memerintahkan kepada KPPN Balige untuk melakukan penonaktifan atas PIN
PPSPM dengan data sebagai berikut:

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap PPSPM (sesuai DERMAWATI PURBA, M.A
KTp)
2. NIP/ NRP 197503091996032002
3. Nomor telepan seluler yang 081396655510
didaftarkan
B. Data Satker
1. Kode Baaian Anaqaran 04 Kade Kewenanaan Kd
2. Kode Unit Eselon I 07 Kode Jenis Dokumen RM
3. Nama Satker MTsN HUMBANG HASUNDUTAN Kade Karwas 0001
4. Kode Satker 661054 Tahun Anaaaran 2021
5. Tanaaal DIPA 23 NOPEMBER 2020
6. Namer D1PA SP DIPA- 025.04.2.661054/2021
JLN.SIDIKALANG-MARADE
7. Alamat satker
Kata I HUMBANG HASUNDUTAN Propinsi I SUMA TERA UTARA
Negara I INDONESIA Kode Pas I 22457
8. Nomor teleoon satker -
9. Nomor faksimili -
10. E-mail kantor mtsndolaksanaul@vahoo.co.id

Layanan Kami: Transparan, Tepat Waktu, Pasti, dan Tanpa Biaya"

Alasan penonaktifan PIN PPSPM dimaksud adalah:

1. Karena Pergantian Kepala Madrasah

2. Demi Kelancaran penerbitan SPM

Surat permintaan penonaktifan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Doloksanggul, 05 Maret 2021

Kuasa Pengguna Anggaran,

MEG�MANULLANG, S.Pdl
NIP. 196706061988032003

Diterima di KPPN Tgl. Mengetahui

Customer Service Kepala Sub Bagian Umum
KPPN Balige, KPPN Balige,

NIP NIP