FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang BertandaTangan dibawah ini :

Nama : ADITYA MANDALA PUTRA, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. MANDALA KARYA
Alamat : JL. Sendangsari Utara X No.185 Semarang
Telp. : 085 640 797 101
Email : mandalakarya@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
Pendirian Perusahaan No. 2 tanggal 24 September 2011, Nama Notaris RATNA AGUNG
SUKMAWATI, S.K., M.Kn.

2. Saya bukan sebagai pegawaiK/L/D/I yang menyelenggarakan pelelangan pekerjaan ini;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam;

7. Data data saya / badan yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA . . . . . . .
A. DATA ADMIISTRASI
1. UMUM
Nama Perusahaan
Status
Alamat Perusahaan
Telepon
Faxcimile
Email
Alamat Kantor Pusat
Telepon
Faxcimile
Email
B. IJIN USAHA
No. SIUP
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberi ijin
No. TDP
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberi ijin
No. IUJKN
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberi ijin
No. Sertifikasi Badan Usaha
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberi ijin
: CV. MANDALA KARYA
: √ PUSAT CABANG
: Jl. Sendangsari Utara X o.185 Kota Semarang 50198
: 085640797101
: --
: mandalakarya@yahoo.co.id
: Jl. Sendangsari Utara X o.185 Kota Semarang 50198
: 085640797101
: --
: mandalakarya@yahoo.co.id
517 / 337 / 11.01 / PK / I / 2017
Sampai dengan 13 Desember 2021
Badan Pelayanan Perijinan Terpadu
Kota Semarang
11.01.3.46.16311
Sampai dengan 16 Desember 2020
Perdagangan Besar Berbagai Macam Barang
Badan Pelayanan Perijinan Terpadu
Kota Semarang
1 . 3374 . 2 . 00896 . 018302
Sampai dengan 5 Maret 2021
Badan Pelayanan Perijinan Terpadu
Kota Semarang
0 – 3374 – 06 – 002 – 1 – 11 – 018302
0 – 3374 – 07 – 002 – 1 – 11 – 018302
Sampai dengan 5 September 2020
Badan Pelayanan Perijinan Terpadu
Kota Semarang
C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN USAHA
AktePendirian :
a. Nomor Akte : 2
b. Tanggal : 24 September 2011
c. Nama Notaris : RATNA AGUNG SUKMAWATI, S.H., M.Kn
Akte PerubahanTerakhir :
a. Nomor Akte : --
b. Tanggal : --
c. Nama Notaris : --

D. PENGURUS
1. KOMISARIS (Untuk PT)
No. NAMA NOMOR KTP KETERANGAN

2. DIREKSI/PENANGGUNG JAWAB/PENGURUS PERUSAHAAN

No. NAMA NOMOR KTP KETERANGAN
1 Aditya Mandala Putra 33.7405.19091990.0001 Direktur

2 Anung Ika Noorhayati 33.7401.700667.0005 Komaditer

E. DATA KEUANGAN
1. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM
No. NAMA NOMOR KTP ALAMAT PROSENTASE
1 Aditya Mandala Putra 33.7405.190990.0001 Jl. Sendangsari Utara X 50%
No.185 Kota Semarang

2 Anung Ika Noorhayati 33.7401.700667.0005 Jl. Sendangsari Utara X 50%

No.02 Kota Semarang

2. NPWP
Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.077.306.3-518.000

Nomor Bukti Pelunasan : Terlampir

Pajak Tahun Terakhir
Nomor / Tanggal
 Laporan Bulanan PPn / PPh : Bukti Pajak Tiga Bulan Terakhir
Tiga Bulan Terakhir Terlampir
Nomor / Tanggal

F. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN 10 TAHUN TERAHIR

KONTRAK
NO. BIDANG PEKERJAAN PENGGUNA JASA
NOMOR /TANGGAL NILAI( Rp. )

Keg. Rehabilitasi Sedang Berat Gedung

Kec. Pedurungan No.027.1/202/2014
1 Kantor 102.474.000,-
Kota Semarang Tgl. 24 Juli 2014
Pek. Rehab. Kantor dan Balai Kel. kalicari

Keg. Pemeliharaan Jalan dan Jembatan Kota

Dinas Bina Marga No. 050/11958
2 Semarang Pek. Pemeliharaan Jalan 98.593.000,-
Kota Semarang Tgl 16 Okt 2014
Sendangsari I Kel. Kalicari

Keg. Peningkatan Partisipasi Masyarakat

dalam Peningkatan Kualitas Saluran Kec. Ngalian No. 050/0450
3 44.556.000,-
Lingkungan Pek. Pemb. Gorong2 RT.01 RW.II Kota Semarang Tgl 6 Mei 2014
dan RT.03 RW.V Kel. Bambankerep
Keg. Pemeliharaan Jalan dan Jembatan Kota
Dinas Bina Marga No. 050/10707a
4 Semarang Pek.Pemeliharaan Talud Jalan 49.703.000,-
Kota Semarang Tgl 6 Nov 2013
RW.I Kel. Candi

Pekerjaan Rehabilitasi gedung SD Negeri No.425 1/321/2016

5 Dinas Pendidikan 675.675.000
Muktiharjo Kidul 01 Tgl 12 Juli 2016

425 1/327/2016
6 Rehabilitasi Gedung SD Plamongansari 01 Dinas Pendidikan 368.268.000
Tgl 27 juni 2015

Pekerjaan pembangunan / rehabilitasi gedung

No.027/136 A
7 SD Dinas Pendidikan 185.185.000
Tgl 2 september 2016
negeri tambakaji 01

Pekerjaan rehabilitasi ruang rapat puskesmas No 922/499

8 Dinas Kesehatan 19.965.000
Genuk Tgl 30 November 2017

Pekerjaan Pembangunan Kamar Mandi 922/498

9 Dinas Kesehatan 29.950.000
Pengunjung Puskesmas Genuk Tgl 29 november 2017

Pekerjaan Pembangunan Saluran Kelurahan Kecamatan 050/15.88/2018

10 49.491.000
Karangtempel Semarang Timur Semarang Timur Tgl 2 april 2018

Dinas Perumahan
Pekerjaan Pengaspalan Jalan Rt 4 Rw 10 050/052.22/217/2018
11 Dan Kawasan 99.708.000
Kembangarum Tgl 15 maret 2018
Permukiman
 Uptd Pendidikan
Pembangunan / Rehabilitasi / Pengadaan
12 Kec. Semarang 2018 413,413,000.00
Sarana Prasarana Uptd Kec. Semarang Barat
Barat
Pembangunan / Rehabilitasi Gedung Sarana
Uptd Pendidikan
13 Dan Prasarana SDN 2018
Kec. GAYAMSARI 453.000.000,00
Sawah Besar 01

G. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN 4 TAHUN TERAHIR

KONTRAK
NO. BIDANG PEKERJAAN PENGGUNA JASA
NOMOR /TANGGAL NILAI( Rp. )

Pekerjaan Rehabilitasi gedung SD Negeri No.425 1/321/2016

1 Dinas Pendidikan 675.675.000
Muktiharjo Kidul 01 Tgl 12 Juli 2016

Pekerjaan pembangunan / rehabilitasi gedung

No.027/136 A
2 SD Dinas Pendidikan 185.185.000
Tgl 2 september 2016
negeri tambakaji 01

Pekerjaan rehabilitasi ruang rapat puskesmas No 922/499

3 Dinas Kesehatan 19.965.000
Genuk Tgl 30 November 2017

Pekerjaan Pembangunan Kamar Mandi 922/498

4 Dinas Kesehatan 29.950.000
Pengunjung Puskesmas Genuk Tgl 29 november 2017

Pekerjaan Pembangunan Saluran Kelurahan Kecamatan 050/15.88/2018

5 49.491.000
Karangtempel Semarang Timur Semarang Timur Tgl 2 april 2018

Dinas Perumahan
Pekerjaan Pengaspalan Jalan Rt 4 Rw 10 050/052.22/217/2018
6 Dan Kawasan 99.708.000
Kembangarum Tgl 15 maret 2018
Permukiman
Uptd Pendidikan
Pembangunan / Rehabilitasi / Pengadaan
7 Kec. Semarang 2018 413,413,000.00
Sarana Prasarana Uptd Kec. Semarang Barat
Barat
Pembangunan / Rehabilitasi Gedung Sarana
Uptd Pendidikan
8 Dan Prasarana SDN 2018
Kec. GAYAMSARI 453.000.000,00
Sawah Besar 01

H. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

KONTRAK
PEMBERI TUGAS
NO. BIDANG PEKERJAAN NOMOR / NILAI
/ PENGGUNA JASA
TANGGAL ( Rp. )
I. DATA PERALATAN
NO. JENIS PERALATAN / JML MERK DAN TAHUN KONDISI STATUS
PERLENGKAPAN TYPE PEMBUATAN

1 KOMPUTER 3 UNIT ACER 2015 BAIK Milik Sendiri

2 LEMARI ARSIP 3 SET CHINA 2012 BAIK Milik Sendiri
3 MOBIL 1 1 UNIT XENIA 2011 BAIK Milik Sendiri
4 MOBIL 2 1 UNIT BRIO 2017 BAIK Milik Sendiri
5 MESIN KETIK 2 UNIT REOTRON 1998 BAIK Milik Sendiri
6 MEJATAMU 1 SET LOKAL 2013 BAIK Milik Sendiri
7 MEJA KERJA 4 SET LOKAL 2012 BAIK Milik Sendiri
8 PRINTER 4 SET EPSON-HP 2018 BAIK Milik Sendiri
9 PICKUP 1 UNIT GRANDMAX 2009 BAIK Milik Sendiri
10 TRUCK 1 UNIT ISUZU ELF 2008 BAIK Milik Sendiri
11 BETON MOLEN 5 UNIT HERCULES 2011 BAIK Milik Sendiri
12 METERAN 10 UNIT BOSCH 2017 BAIK Milik Sendiri
13 LAMPU PENERANGAN 5 UNIT PHILLIPS 200w 2017 BAIK Milik Sendiri
14 GEROBAK DORONG 5 UNIT ARTCO 2014 BAIK Milik Sendiri
15 GUNTING BESI 4 UNIT CHINA 2016 BAIK Milik Sendiri
16 ALAT PELINDUNG DIRI 15 SET SNI 2015 BAIK Milik Sendiri

J. DATA PERSONALIA
NO. NAMA PENGALAMAN SERTIFIKAT /
TMPT/ TGL LAHIR PENDIDIKAN KERJA JABATAN IJASAH

1 Ahmad Rifki Y. D3 3 TAHUN Pelaksana C.012484 /

Smg, 03-12-1990 311.040 /

2 Tiara Citra K. S1 4 TAHUN Administrasi PL4.6/2012

Smg, 13-01-1989 08868 / SE

3 HANASITA SMK 3 TAHUN Administrasi

4 Didik Ariyanto SMA 4 TAHUN Pembantu

Pelaksana

5 Ndaru Bagus S1 5 TAHUN Drafter

K. MODAL KERJA
Surat Dukungan Keuangan dari Bank : Bank Jateng
Nomor : terlampir
Tanggal : terlampir
Nama Bank : terlampir
Nilai : terlampir

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari
ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan
usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa administrative, sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, gugatan secara perdata dan atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai ketentuan
perundang undangan.

Semarang, 2019
CV. MANDALA KARYA

Aditya Mandala Putra

Direktur
 NERACA PERUSAHAAN
CV. MANDALA KARYA

AKTIVA JUMLAH PASIVA JUMLAH

AKTIVA LANCAR KEWAJIBAN LANCAR

Kas Besar 512.779.525,- Hutang dagang --
Kas Kecil -- Hutang Lainnya --
Bank 17.826.232,- Hutang Pajak 5.182.718,-
Piutang Dagang -- Deposit Custumer --
Piutang Non Usaha --
Biaya Dibayar Dimuka --
Pajak Yang Ditanggung --
Persediaan Barang Dagangan --
--

Jumlah Aktiva Lancar 530.605.757,- Jumlah Kewajiban Lancar 5.182.718,-

AKTIVA TETAP MODAL

Kelompok I 35.836.600,- Modal 575.652.674,-
Akm Penyusutan Kelompok I ( 8.959.150,- ) Prive ( 50.000.000,- )
Laba Rugi Ditahan --
Kelompok II 10.246.000,- Laba ( Rugi ) Berjalan 25.613.065,--
Akm Penyusutan Kelompok II (1.280.750,-)

Jumlah Aktiva Tetap 35.842.700,- Jumlah Modal 551.265.739,-

JUMLAH AKTIVA 556.448.457,- JUMLAH PASIVA 556.448.457,-

Semarang,
CV. MANDALA KARYA

ADITYA MANDALA P.
Direktur
NPWP DIREKTUR NPWP PERUSAHAAN

DIREKTUR KOMANDITER

ADMINISTRASI PELAKSANA