Kualifikasi (2025648023)

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN PEKERJAAN
Peningkatan Ruas Jalan Babakan - Putat Nutug
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : M. WILDAN ANUGRAH TRI PUTRA ,ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. NABIEL PUTRA
dan atas nama
Alamat : Jln. Raya Serang KM 1,No .02 Cikondang Kec. Pandeglang
,Kab.Pandeglang
Telepon / Fax : 0253-5550654
Email : nabielputracv@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Pendirian
Perusahaan dengan Nomor : 03 Tanggal 7 Pebruari 2019 dari Notaris Surya Yudhi
Dharma,SH,MKn;
2. Saya bukan pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data - data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1 Nama Badan Usaha : CV. NABIEL PUTRA
2 Status : X Pusat Cabang
Jln. Raya Serang KM 1,No .02 Cikondang Kec. Pandeglang

3 Alamat Kantor Pusat :
,Kab.Pandeglang
No. Telepon : 0253-5550654
No. Fax : -
E-mail : nabielputracv@gmail.com
4 Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akta : 3
b. Tanggal : 7 Pebruari 2019
c. Nama Notaris : Surya Yudhi Dharma,SH,MKn
2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
C. Pengurus Badan Usaha
No. Nama No.Identitas Jabatan dalam Perusahaan
1. Moh. Wildan Anugrah Tri Putra,ST 3601182810880006 Direktur

2. Nurul Badari 3601342508960000 Persero Komanditer
D. Ijin Usaha
1. No. Surat Ijin Usaha Konstruksi : 1-3601-2-0861-906625

2. Masa Berlaku Ijin Usaha : 23 Mei 2022
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : DPMPTSP KAB. PANDEGLANG
4. Kualifikasi Usaha KBLI : kecil
5. Klasifikasi Usaha KBLI : Bangunan Gedung dan Bangunan SIPIL
E. Sertifikat Badan Usaha
1. No. SBU : a. Nomor : 0-3601-07-002-1-28-906625

b. Tanggal : 17 April 2019
2. Masa Berlaku SBU : 16 April 2022
3. Instansi Pemberi Ijin : LPJKN
4 Kualifikasi : Kecil
5 Klasifikasi : Bangunan Sipil
6 SubKlasifikasi : SI004 dan SI003
E. Sertifikat Lainnya
1. No. NIB : a. Nomor : 9120404361233

2. b. Tanggal : 13 Maret 2019
3. Masa Berlaku Ijin Usaha : Seumur Hidup
4 Instansi Pemberi Ijin Usaha : Lembaga Pengelola Dan Penyelenggara OSS
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham Perusahaan
No Nama No. Identitas Alamat Prosentase
1. Moh. Wildan Anugrah Tri Putra,ST 3601182810880006 Pandeglang 90%

2. Nurul Badari 3601342508960000 Pandeglang 10%
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 90.502.341.2-419.000

2. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : 2018
a. Nomor / Tanggal : -
-
G. Data Personalia
No.Bukti Setor pajak PPH

Tingkat Pendidikan / nomor Pengalaman Kerja Sertifikat Kompetensi
No Nama Jabatan Pasal 1721/1721-1 Atau
dan tahun ijazah Profesional ( Tahun ) Kerja
No. BPJS Ketenagakerjaan
1 2 3 4 5 6 7
SKT Pelaksana Pekerjaan

1 Rusdani Hasibuan SMK/Sederajat Pimpinan Teknik 3
Jalan
No. 12 Mu 0319329-2001
STM Bangunan SKT Mandor Perkerasan

2 Nano Sumarna Tenaga Terampil 3
No : 01 OC ob 0055425 - 1987 Jalan (TS023)
SKT Operator Aspal Paver

SMK/Sederajat
3 Adi Saputra Tenaga Terampil 3 /Operator Mesin Penggelar
No. DN-02 Mk 0077102 - 2004
Aspal ( TM031)
SKT Operator Road

SMK/Sederajat
4 Muhamad Anas Tenaga Terampil 3 Roller/Road Roller Paver
No. 02 Mk 0065058 -2000
Operator- ( TM 008)
S1 Teknik Sipil Sertifikat Pelatihan K3

5 Ir. Zainuddin Tenaga K3 konstruksi 3
Nomor : 564/407/T/TS/88 Kontruksi
SMK Tenaga Administrasi

6 Izmi Ayu Sukmawati 3 -
No. DN-05 Mk 0000977 - 2011 Keuangan
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Status
Kapasitas atau Output Tahun Kepemilikan
No Nama Peralatan Jumlah (Unit) Merek dan Tipe Kondisi Lokasi
Pada Saat Ini Pembuatan /Dukungan
Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Compressor 1 4000-6500 l/m Airman 2007 Baik Tanggerang sewa
2 Asphalt Finisher 1 10 Ton Sumitomo 2006 Baik Tanggerang sewa
3 Tandem Roller 1 6-8 Ton SAKAI 2007 Baik Tanggerang sewa
4 Tire Roller 1 8-10 Ton SAKAI 2006 Baik Tanggerang sewa
5 Excavator 1 80-140 HP PC-200 2013 Baik Tanggerang sewa
6 Generator Set 1 5000 W Firman 2014 Baik Tanggerang sewa
7 Concrete Mixer 1 0.3 - 0.6 m3 Tiger 2006 Baik Tanggerang Sewa
8 Concrete Vibrator 1 5.5 hp Makita 2009 Baik Tanggerang sewa
9 Water Tanker 1 3000 - 4500 liter Colt diesel 2007 Baik Tanggerang sewa
I. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket tertinggi sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Tanggal Selesai Pekerjaan/PHO

Kontrak
Komitmen Berdasarkan
Ringkasan
Sub Klasifikasi
No Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan
Pekerjaan
Nama Alamat / No Telp. No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak BA Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
TIDAK ADA
PERUSAHAAN BARU BERDIRI 2019
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat

Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Komitmen
Ringkasan
No Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat / No Telp. No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak BA Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TIDAK ADA
PERUSAHAAN BARU BERDIRI 2019
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

Nama Paket Klasifikasi/SubKlasifikas
No Lokasi Prestasi Kerja
Pekerjaan i Pekerjaan Nama Alamat / No Telp. No/Tanggal Nilai (Rp) Tanggal
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TIDAK ADA
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

Nama Paket Klasifikasi/SubKlasifikas
No Lokasi Prestasi Kerja
Pekerjaan i Pekerjaan Nama Alamat / No Telp. No/Tanggal Nilai (Rp) Tanggal
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TIDAK ADA
L. KUALIFIKASI KEUANGAN
Laporan Keuangan / Neraca Tahun Terakhir ( Terlampir )
Nomor :
Tanggal :
Kekayaan : Rp
PERUSAHAAN BARU
-
BERDIRI 2019
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan,
maka badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Cibinong, 22 Juli 2019

CV. NABIEL PUTRA
M. WILDAN ANUGRAH TRI PUTRA ,ST

Direktur
PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA
Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Direktur
Alamat : Kamp. Cikondang, Kec. Pandeglang, Kab. Pandeglang
No.KTP : 3601182810880006
Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya usulkan dalam dokumen penawaran,sudah
memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam dokumen Seleksi
dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian
hari ditemukan data Lain /Keterangan yang Berbeda dengan surat pernyataan ini , saya tidak akan Menuntut
dan bersedia dikenakan sanksi Sebagai Berikut :
a. sanksi administratif, Berupa Pembatalan Sebagai Pemenang; dan
b. Sanksi Sesuai Ketentuan Peraturan Perundang-Undangan
Yang Membuat Pernyataan

Direktur
PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Saya Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. NABIEL PUTRA
Atas nama
Dalam rangka pengadaan Pekerjaaan : Peningkatan Ruas Jalan Babakan-Putat Nutug Kecamatan
Ciseeng Pada Pokja Pemilihan 2 ULP Kabupaten Bogor Berkomitmen Melaksanakan Konstruksi
Berkeselamatan Demi Terciptanya Zero Accident dengan Memastikan bahwa seluruh pelaksanaan
konstruksi:
1. Memenuhi ketentuan keselamatan dan kesehatan kerja (K3) konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan standar operasi dan Prosedur ( SOP)


Direktur
FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA
I. DATA PERUSAHAAN
1.1 Nama Perusahaan : CV. NABIEL PUTRA
1.2 Sub Bidang Pekerjaan : Sipil / Jalan
1.3 Kualifikasi Golongan : Kecil
1.4 Kekayaan Bersih (KB) : Rp. -
1.5 Proyek yang sedang dikerjakan :
NAMA PROYEK DAN NOMOR PELAKSANAAN

No. NILAI PROYEK SESUAI KONTRAK
KONTRAK MULAI SELESAI
1 -
Rp -
- -
-
Jumlah Proyek Jumlah (NP) = Rp -

(J) = 0 buah -- Nilai Proyek
II. TABEL NILAI FAKTOR-FAKTOR fl DAN fp.
No. KUALIFIKASI FAKTOR fl FAKTOR fp KP KET.
1 K ( Kecil ) 0.3 5 5
2 B (Besar) 0.8 8 6
III. PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA :

3.1 Modal Kerja (MK) = FL x KB 0.3 x - = -
3.2 Kemampuan Keuangan (KK)
= FP x MK =======> 5 x - = -
3.3 Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)
= KK - ( NK - Prestasi ) - - - = -
= NK - Prestasi - - = -
3.4 Sisa Kemampuan Paket ( SKP )
= KP - ( Jumlah Paket Yang Sedang Dikerjakan )
=5 - 0
= 5
3.5 Kemampuan Dasar (KD)
= 3 x NPT 3 x - = Rp -
IV. KETERANGAN
KB = Kekayaan Bersih ( Diambil dari Neraca )
MK = Modal Kerja ( Minimum 10% dari NP )
FL = Faktor Likuiditas
NP = Nilai Proyek yang sedang dikerjakan
NPT = Nilai Paket Tertinggi berdasarkan pengalaman menangani pekerjaan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir
KK = Kemampuan Keuangan
FP = Faktor Perputaran Modal
KD = Kemampuan Dasar
NK = Nilai Kontrak Pekerjaan dalam Pelaksanaan
Prestasi = Nilai Pekerjaan yang sudah dilaksanakan
SKP = Sisa Kemampuan Paket
Gorontalo, 20 Desember 2017

CV. NABIEL PUTRA

Direktur
NOTARIS
SURYA YUDHI DHARMA, SH., MKN

SK MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.
NO. AHU-597 AH.02.01 . TH.2013
TGL. 24 September 2013
TURUXAil i SALIT{AT{ ,I GROSSE
PENDIRIAN PERSEROAN KOMANDITER

f,trtA
CV. NABIEL PUTRA
TANGGAL
07 FEBRUARI 2019 NoMoR 03.-
Jl. Raya Lintas Timur AMD Km. 03 Kadomas Kab. Pandeglang

HP. 0877 7357 1537
Email : Suryadharma_notaris@yahoo.co.id
AKET PEIXDIBITTT PERSEROTN KOAITDT:TTR
" C.V. IIABIEIT PIU':fRiil "
S[
SUflYAWUH DHARIA' Nomor: 03r-
xdffiffiEntDEGtAllG
Pada hari ini, Kamis, tanggal tujuh Eebruari dua ribu

sembilan belas (07-A2-201-9), Pukul 10.30 WIB (sepuluh lewat
tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian Barat).------
Berhadapan dengan saya, SURYA IITDEI DE}RMA, Sarjana Eukun,-
Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Pandeglang-----
de ngan dihadiri oleh saksi-saksi yang namanya akan----
di sebutkan pada bagian akhir akta ini:----
1. Iuan I&EAI{AD WfIiDeN ANUGRAE ERI PUTRA, Sarjana treknik,
(dalam Kartu Tanda Penduduk tertulis MOH. WTLDAN
ANUGRAH TRI PUTRA, ST), lahir di Pandeglang, pada-----
tanggal dua puluh delapan Oktober seribu sembilan
ratus delapan puluh delapan (28-1-0-1-988), Warga Negara
6,pxk-
Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Kampung---
Cikondang, Rukun Tetangga 006, Rukun Warga 010,-*-----
Kelurahan Pandeglang, Kecamatan Pandeglang, Kabupaten-
Wd Pandeglang, Provinsi Banten, Pemegang Nomor Induk-----
) fuan :NUBITL, BADARI, lahir di Pandeglang, pada tanggal--

dua puluh lima .Agustus serlbu sembilan ratus sembj-lan-
puluh enam (25-08*l-996),'Warga Negara Indonesia,------
Karyawan Swasta, bertempat tinggal di Kampung Clekek--
Masjid Tt Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001-,----
Kelurahan Karaton, Kecamatan Majasarj-, Kabupaten------
Pandeglang, Provj-nsi Banten, Pemegang Nomor Induk-----
Kependudukan 3 6 013 425A896 000 6 ; ----
-Par a penghadap dikenal ol-eh saya, Notaris.-----
-Par a peng'hadap menerangkan dan menyatakan bahwa para------
peng hadap telah setuju dan mufakat untuk mendirikan--------
-Per seroan Komanditer dengan anggaran dasar sebagai--------
beri kut :
-Perseroan Komanditer ini bernama "C.V. IIIBIEL PITTBA "r----
berkedudukan di Kabupaten Pandeglang, Provins5- Banten, dan-
dapat membuka kantor cabang-cabang dan atau Perwakilan--*--
perwakilan di tempat tempat 1ain, atas t"::::::i:::
l::lt_:-_____::_:_:____
Maksud dan
;; ; ____ ________
tujuan Perseroan 1ni ialah :-------
::::___
a. melaksanakan kegiatan usaha dalam bidang jasa terutama--

Jasa Kontruksi yang meliputi jasa perencanaan, jasa-----
pelaksanaan dan jasa pengawasan pekerjaan-pekerjaan-----
antara lain konstruksi geilung tempat tinggal, gedung
perkantoran, gedung industri, gedung perbelanjaan,
gedung kesehatan, gedung pendidikan, jalan raya,
jembatan, jalan re1 dan jembatan rel, dam-dam, pengairan
(irigasi), Sentral tel-ekomunikasi, dan konstruksi-------
jaringan elektrikal dan telekomunikasi lainnya, termasuk
telekomunikasi navigasi udara, Konstruksi signal dan----
telekomunikasi Kereta Api juga pemasangan bangunan------
Prafabrika untuk konstruksi bangunan sipil lain:nya; baik
j-tu ter:masuk instalasi listrik, ai-r, ,gas dan-----
telekomunl kasi /te 1ex;
Pertamanan (landscaping) termasuk perencanaanr----
pelaksanaan dan pengawasannya serta t,ata ruang ,Ca1am dan
luar (interior dan eksterior design);
Pembangunan Real estate, atas dasar b,alas jasa (fee)
atau Kontrak;
Serta usaha-usaha pemborong/kontraktor untuk semua--*---
pekerjaan yang berhubungan dengan itu
Melaksakan kegiatan usaha dal"am bidang jasa konsultasi--
mengenai system informasi, :manajemen, akuntansi dan--=--
keuangan serta ko:munikasi baik itu pekerjaan-pekerjaan--
yang berhubungan dengan jasa komputer, teknik serLa umum
lainnya, meliputi : aktivitas tel-ekomunikasi den,gan--
kabel, aktivitas telekomunikasi tanpa kabel' penerbitan-
piranti lunak (software), jasa sistem komunikasi, jasa--
internet telepon untuk keperluan publik (ITKP). jasa----
interkoneksi internet (NAP), jasa Multimedia lainnYd'---
aktivit.as telekomunj-kasi lainnya yang termasuk
dj.dalamnya, Melayani pembuatan system informasi dan-----
manajemen, serta system administrasi perusahaan dan/atau
instasipemerintahbaikpusatmaupundaerah'baiksecara
manual maupun komputerlsasi i-----'- --------
Melayani pemasangan implementasi perangkat keras dan----
perangkat lunak komPuter ;-------
c. Melaksanakan kegiatan usaha dalam bidang pendidiktl,----
pelatihan, riset dan menyelenggarakan seminar serta-----
pekerjaan pekerjaan yang berhubungan dengan kegiatan----
peningkatan sumber daya manusia lainnya;
kecuali bidang hukum dan pajak'-----
d. Melaksanakan kegiatan usaha dalam bidang perdagangan----
eksport-import, interinsuler dan lokaI, terutama
memperdagangkan komputer dan perihape:ra1, obat-obatan_-.
dan farrnasi, alat-alat kedokteran, a1;at-alat kesehatanr-
peralat.an l-aborat,crium kese.hatan, toi.lletries, kerajinan
tangan (handicraf.t) , garmen'L, makanan dan minuman ringan
barang-.barang elektronika,'elektrikal' mekanikal' -------
telekom.unikasi, alat*alat t'u]is dan k;antor, konveksi,---
barang .barang cet,akan dan m;aterial pe:rcetaksor -'-*--
furniture, bahan-.bahan bang"unan, baik untuk perhi-tungan-
sendiri maupun secara komis.i atau secara amanat i--------
bertind.ak sebagal leveransi:r, supplie:r, komi-sloner,
grosser, di-stribu'tor dan ke;agenan/per,ivakilan baik dari--
perusahaan perusahaan dalam maupun lu;ar negeri i---------
e. Melaksanakan kegiatan usaha dalam bid;ang percetakan-----
penerbitan buku (.publishing), penjilifan dan, pembuatan-
karton .box, penge'pakan, dan cartonage (packagin(l);
f . Melaksanakan kegi.at.an usaha dalam bid;ang indust.ri
I antara lain, industri kayu, makan, mi:num,
teksil '
l3
kertasrpakaianjadirkonveksi'furniture'peralatan----
tulis dan kantor, alat-alat rumah tangga' serta
barang-
barang kerajinan tangan;

Melaksanakan kegiatan usaha daram bidang jasa boga dan--
/ataucateringrjasateknikdanbirojasaumum'anLara--
(SIM) t
lain pengurusan pembuatan Surat Ijin Mengemudi
STNK,cleaningservicerpemeliharaangedung-gedung'dan-
air----
kantor-kantor beserta peralatannya' pemeliharaan
air'-------
conditioning (A.c), pemeliharaan pompa-pompa
yang-
pemeliharaan }istrik dan lain sebagainya
Hukum dan pajaki--
berhubungan dengan itu kecuali bidang
pengangkutan---
I n.'*"ruksanakan kegiatan usaha dalam bidang
yang meriputi: angkutan jaran rel
jarak-
' I oun pergudangan
jauh untuk penumpang, angkutan sewa' angkutanojek------
untuk---
motor, angkutan darat wisata' angkutan bermotor
barang umum/khusus, dan yanE termasuk didalamnyiai---
dibidangpergudanganantar;alain:pe:nangananKargo-----
(bongkarmuat)rj'asapengurusantransportasi'a'kt'ivitas-
pelabuhan---
pelabuhan perikan'an, aktivitas penunjang ke
lautraktivi-task'uri-r,agenkurir'poskomersia'L'-"----
aktivit.as ekspedisi muatan kapal' men'3rima sertia---
mengangkutorangdanataubarangdan}certindaksebagai--
agen dari perusahaan-perusahaan lainnya;
i. Melaksanakan kegi.atan usaha dalam bidang indust:ri-:-___-
pengola.hanbaikitumeliput'ikegiatanrumahpotr:ngdan--
pengepakan daging unggas ma'upun bukan unggas'
industri--
pengola.handanpe:ngawetanl;ainnyauntrukikan'Ursangdan-
biota l.aut lainnya, industri minuman' produk ma'kanan'---
produk masak, tekstil dan dialam arti 'yang seluas-luasnya
dengan tidak mengindahkan U:ndang-undang dan Periaturan---
peraturan Yang berlaku;
. Melaksanakan keg5-,atan usaha dalam bid;ang perbenrgkelan---
Ipadaum'umnya,baikitukendiaraanbermrctorrodatJua-_._--
il;";;;.-"-or. or" 3|3f-,arat berar lainnva, r?enj::'-::
I pengelasian' bubut
I suru ca,Canq atau spare part '
r
lA
r^ 1 ^*
- dalam
pera,ratan kendaraan, semuanya arti
-,+ i kata
V)l- A yang--
WanG------
I
iI =etuas-ruasnYa i -------
k.Melaksanakankegiatanusahada}ambidangPertaniaol-----
meliputi pengadaan bibit pertanian' pupuk' semprotan'---
semuanyadalamarti\.qtuyangseluas-luasnya;--'----
PerkebunErlr----
1. Melaksanakan kegiatan usaha dalam bidang
Perikanan, Peternakan, semuanya dalam arti
kata yang
tanEgal akta ini' dan-

-Perseroan ini dimulai pada hari dan
lamanya'-------
didirikan untuk waktu yang tidak ditentukan
berhak untuk---
-Masing-masing Persero sewaktu-waktu
Mengundurkan diri dari perseroan, asal
saja persero yang---
kan maksudnya itu kepada pesero
lainnya
bersangkuLan memberi
dua bulan sebelumnya'-----
-Dalamha].demikian,makabagiandaripeseroyang----
mengundurkan diri itu dalam perseroan
dikeluarkan dan di---
bayarkan Secara tunai kepadanya dalam 3
(tiga) bu}an,
tanggal---
terhitung dari dan menurut keadaan pada hari dan
keluarnya/pengundurandiripeserotersebut,sedanguntuk---
selanjutnyaperseroanditeruskanolehparapeserolainnya.-
-Modal- dasar perseroan ini tidak

ditentukan besarnya' dan--
sewaktu-wakt.u akan ternyata dan dapat dilihat dalam buku---
pesero--
perseroani demikian juga bagian dari masing-masing
pesero--
-Tiap-tiap penyetoran dalam mo'dal oleh p'ara
dilakukanataspersetujuanmerekabersam,adandimasukkan___
kepada pesero
sebagai kredit. dalam buku-buku perseroan, dan
yangberkenaandiberikansuatutandapem.bayaranyangsah---
dan ditanda-tangani oleh semua pesero
-- Pasa]. 5.------
-Pesero Tuan IDEIUAD ftIIiDelI INITGRIE TRI PITTRA, Sarjana-
,l[eknik, tersebut adalah persero pengurus yang masing-masiog
bertanggung jawab penuh dengan gelaran Direktur i--'----
-Pesero Tuan NURITL BADARI, tersebut adalah Perser
Konanditer, yang bertanggung jawab hanya sampai jumlah----
pemasukan modalnya dalam perseroan dan atau dapat juga----
memberikan tenaga, kecakapan dan keahliannya serta waktunya
::::i: :::::::::_:_____:__ ;"""; ; _____:___:_____________

-Direktur mewakili perseroan di dalam dan diluar Pengadilan
dan karenanya berhak menanda-tangan untuk atas nama----
perseroan, mengi-kat perseroan terhadap pihak lain, atau----
pihak lain pada pergero, Serta menjalankan Semua hak dan---
kekuasaan, baik mengenai tindakan pengurusan maupun--
mengenai tidakan pemilikan, akarr" tetapi dengan pembatasarr
bahwa untuk :------*
a. meminjam atau meminjamkan uang atas nama perseroan------
(dalam hal ini tidak termasuk pengambilan uang 'Cari-----
kredit yang tefah dibuka);------
h menjual atau melepaskan hak atas barang-baranq :milik----
h6rQ6rnan.
t/UIUv!vgII, -----
C. membeli asset perseroan ya'ng nilainya tebih dari----

Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) i-------
d. mengikat perseroan sebagai penanggung/avalist i ---------
haruslah mendapat persetujuan tertulis tertebih dahulu-
dari dan atau bertindak bersama-sama ,Cengan persero-
komanditer. ----
Persero Komanditer atau kuasanya yang sah berhak, asal-
saja pada waktu dan dari kerja untuk :memeriksa .buku-buh
dan barang-barang perseroan serta memasuki temp,at yang-.
dimiliki dan dikuasai oleh perseroan, dan pers
penqurus berkewaj iban untuk memberi keterangan'tentanfr-
segala sesuatu yang ditanyakan oleh p,ersero kom,anditer--
-Pesero pengurus .berhak pula mengangkat seorang atau---
lebihkuasardenganmemberikankepadanyakekuasaan------
kekuasaan yang dianggapnya perlu; demikian
pula mencabut
kekuasaan kekuasaan yang dianggapnya perlu;
demikian
pula mencabut kekuasaan-kekuasaan tersebut
-------;i'-:--------Pasal 7'------
jaminan-jaminan lainnya-
-Pesero pengurus mendapat gaji dan
yang jumlahnya ditetapkan oleh para pesero bersama
gajidanjaminan-jaminanlainyatersebutakandimasukkan___
dalam buku-buku perseroan sebagai pengeluaran/biaya---
perseroan. ------
-Buku-buku perseroan ditutup pada akhir

bulan Desember
tiap-tiaP tahun i'------
untuk pertama kalinya buku necara Perseroan di
tutup pada--
(12-2019) atau
bulan Desember tahun dua ribu sembilan belas
selambat-lambatnyapadaakhirbulanDesembertahun.--
berikutnya, para pesero Pengurus harus membuat neraca--
perhitungan laba rugi, dan untuk sahnya harus ditanda-
tangani oleh semua Pesero
-PembagiankeuntunganharusSegeradilakukansetelahneraca
danperhitunganlaba-rugitersebutdisahkan,sedangkanjika
terdapat kerugian, maka kerugian tersebut segera ditutup---
:::::: :::: :::::::::: ::i",:::lT:: ::::: ::::::::::------

-Keuntungan-keuntungian yang diperoleh atau
kerugian--------
kerugian yang diderita oleh perseroan di.bagi antar'a atau---
dipikulolehparapeseromenurutperlbandi.nganpenyetoran-_-
masing_masingpeseroda}ammodalperseroani_._--__---
akantetapidalamhalperseroanmenderitarugi,ilSka-__-__-
pesero komanditer hanya turut bertanggung-jawab sampai-----
i::::: :::i:::::T::::::":::",'i: : ::::: :::::::i::------

_Jika salah seorang pesero meninggal dunia, maka p'erseroan-
tidak bubar, akan tetapi diteruskan oleh para pesero--
lainnya dengan ahli waris pesero yang meninggal dunia-
tersebut, atau dengan mereka yang mendapat hak darinya.
-Para ahli waris tersebut diwajibkan mengangkat seorang----
diantara mereka sendiri, atau mereka menunjuk orang lain---
sebagai wakil mereka'dalam semua urusan perseroan.---------
;,;";; =";";; ;.".;" ;,.;'::,ll; ";"; ;'..;;; ;;;,;";--

pengampuan (curatele),maka pesero tersebut dianggap telah-
keluar satu hari sebelum ditetapkan keputusan yang----
berkenaan terhadap pesero dimaksud diatas. dan usaha-usaha
perseroan diteruskan oleh para pesero lainnya; sedangkan---
bagian/hak dari pesero tersebut akan dikeluarkan/diserahkan
/dibayarkan dalam waktu satu tahun dengan tunai kepada-----
wakilnya yang sah menurut hukum, terhitung dari dan menurut
keadaan pada hari dianggap keluarnya pesero tersebut
Pasa1 L2.-'-'-
-Masing-masi-ng pesero dilarang untuk memindahkan bagiannya-
baik sebagaimana maupun seluruhnya kepada orang 1ain,
kecuali jikalau mengenai hal tersebut telah mendapat
persetujuan terlebih dahulu dari para pesero lainn'ya;
demikian pula halnya untuk menerima oranE lain seb,agai-
-Yang dapat diterima atau yang berhak untuk menjal,ankan----

hak-hak sebagai pesero dalam perseroan i.ni hanyalah Warga--
:::::: l::::::l::_____:--- ;;.",,, --------::----:--------

-Menguasai persoalan-persoalan yang timblul kemudia:n dan----
tidak atau tidak cukup diatur dalam akta j-ni, akan----
diputuskan oleh para pesero secara musya'warah untuk--------
mufakat
Pas'a1 1{.
-Mengenai akta ini dan segala akibat ser ta pelaksa:naannya, -
para penghadap memiliki domisili di Kant'or Kepanj-t,eraan----
Pengadilan Negeri Pandeglang.-
-Para pihak menyatakan dengan ini menjamin akan ke.benaran--
identitas para pihak sesuai dengan tanda pengenal :yang-----
kepada saya' Notaris' dan bertanggung jawab----
f,="*pr:-kan
sepenuhnya atas hal tersebut
dan selanjutt'y'Pltt
isi :tt::lini'- -
akta
dan memahami
juga menyatakan telah mengerti
DEMIffiat{I,j}B EK,|[E INI
-DibuatsebagaiminutadandiresmikandiPandeglangpada_--
hari,tanggalrdanjamtersebutdalamkepalaaktaini------
dengan dlhadiri oleh :
Pandeglang' pada tanggal-
1. Tuan RUSDIaII PBADAITIA, lahir di
duapuluhduaDesemberseribusembilanratusdelapan--__
puluhdelapan\22-L2-1988)'WargaNegaraTndonesidl-----
WiraswastarbertempattinggaldiPandeglang'Kampung----
Warga 005'----
Cipacung, Rukun Tetangga 002' Rukun
Kabupaten-----
Kelurahan Saruni, Kecamatan Majasari'
pemegang Nomor Induk---
Pandeglang, Provinsi Banten'
Kependuclukan 360134 18038800 O2 ; -----
pada tanggal-
2. Nona DINA RjAE!'YU, lahir di Pandeglang'
duapuluhenamJarruariseribusembilarlratusSembilan__.
puluhenam(26_01*1996),War:gaNegaralndonesidl--_____-
Pelajary'Mahasiswa,bertempattinggalcliKampungCikole'-
Rukun Tetangga 001-, Rukun Warrga
00?' Fielurahan Sukaratu'
Kecamatarn Majasari-, Kabupateln
Pandeglarng' Provinsi------
Banten, pemegang I'tromor Indu}: Kependudukan----
3601-34 6?01-960001;
Keduanya pegawai saya, Notaris' sebagai saksi-saks'i'
ba'cakan kepada para--
Segera setelah akta ini saya' 'Not'aris
penghadapdansaksi-saksi'makaaktainiditandatanganr----
olehparapenghadaprsaksi-saksi-'dansaya'Notaris'-------
perubahan dan tanpra-
-Dilangsungkan dsnr;an tanpa
coretan
tangani dengan-
-Minuta akta inl telah ditanda
sempurna
Tlrro"rikan sebagai sAr.,INelI yang sama bunyinya
I
KTBUPETEN PEIIDEGIANG
DElnMA, S.E, M.Kn)
10
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

9120404361233
Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan ketentuan Pasal 24
ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik, menerbitkan NIB kepada:
Nama Perusahaan : CV NABIEL PUTRA

Alamat Perusahaan : JL RAYA SERANG KM. 1 NO. 02 CIKONDANG, Kel.
Pandeglang, Kec. Pandeglang, Kab. Pandeglang, Prop. Banten
NPWP : 90.502.341.2-419.000
Nomor Telepon : 02535550654
Nomor Fax : -
Email : wildan.sipil7@gmail.com
Nama KBLI : Lihat Lampiran
Kode KBLI : Lihat Lampiran
Status Penanaman Modal : -
NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama menjalankan
kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal/Berusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tanda Daftar Perusahaan .
OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin komersial/operasional) sesuai ketentuan
perundang-undangan.
Seluruh data yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha
Ditetapkan tanggal : 13 Maret 2019
Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam
dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

9120404361233
No. Nama KBLI Kode KBLI

1 PERTANIAN ANEKA KACANG HORTIKULTURA 01116
2 PERTANIAN BIJI-BIJIAN PENGHASIL MINYAK 01117
MAKAN
3 PERTANIAN BIJI-BIJIAN PENGHASIL BUKAN MINYAK 01118
MAKAN
4 PERTANIAN HORTIKULTURA BUAH 01132
5 PERTANIAN HORTIKULTURA SAYURAN BUAH 01133
6 PERTANIAN ANEKA UMBI PALAWIJA 01135
7 PERTANIAN HORTIKULTURA SAYURAN LAINNYA 01139
8 PERTANIAN SAYURAN TAHUNAN 01253
9 PERTANIAN TANAMAN UNTUK BAHAN MINUMAN 01270
10 PEMBIBITAN DAN BUDIDAYA SAPI POTONG 01411
11 PEMBIBITAN DAN BUDIDAYA KERBAU POTONG 01413
12 PEMBIBITAN DAN BUDIDAYA KERBAU PERAH 01414
13 JASA PENUNJANG PERTANIAN LAINNYA 01619
14 INDUSTRI MINUMAN RINGAN 11040
15 INDUSTRI MINUMAN LAINNYA 11090
16 PENJAHITAN DAN PEMBUATAN PAKAIAN SESUAI 14120
PESANAN
17 INDUSTRI PAKAIAN JADI SULAMAN/BORDIR 14302
18 INDUSTRI KERTAS LAINNYA 17019
19 INDUSTRI BARANG DARI KERTAS DAN PAPAN 17099
KERTAS LAINNYA YTDL
20 INDUSTRI KOMPUTER DAN/ATAU PERAKITAN 26210
KOMPUTER
21 INDUSTRI PERLENGKAPAN KOMPUTER 26220
22 INDUSTRI FURNITUR DARI KAYU 31001
23 INDUSTRI FURNITUR DARI ROTAN DAN ATAU 31002
BAMBU
24 PENAMPUNGAN, PENJERNIHAN DAN PENYALURAN 36001
AIR MINUM
25 PENAMPUNGAN DAN PENYALURAN AIR BAKU 36002
26 AKTIVITAS PENUNJANG PENGELOLAAN AIR 36003
27 PENGELOLAAN DAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH 37021
TIDAK BERBAHAYA
28 PENGELOLAAN DAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH 37022
BERBAHAYA
29 KONSTRUKSI GEDUNG TEMPAT TINGGAL 41011
30 KONSTRUKSI GEDUNG PERKANTORAN 41012
31 KONSTRUKSI GEDUNG INDUSTRI 41013
32 KONSTRUKSI GEDUNG PERBELANJAAN 41014
33 KONSTRUKSI GEDUNG KESEHATAN 41015
34 KONSTRUKSI GEDUNG PENDIDIKAN 41016
35 KONSTRUKSI GEDUNG PENGINAPAN 41017
36 KONSTRUKSI GEDUNG TEMPAT HIBURAN DAN 41018
OLAHRAGA
37 KONSTRUKSI GEDUNG LAINNYA 41019
38 PEMASANGAN BANGUNAN PRAFABRIKASI UNTUK 41020
GEDUNG
39 KONSTRUKSI JALAN RAYA 42111
40 KONSTRUKSI JEMBATAN DAN JALAN LAYANG 42112
41 KONSTRUKSI LANDASAN PACU PESAWAT TERBANG 42113
42 KONSTRUKSI JALAN REL DAN JEMBATAN REL 42114
43 KONSTRUKSI JARINGAN IRIGASI 42211
44 KONSTRUKSI BANGUNAN PENGOLAHAN, 42212
PENYALURAN DAN PENAMPUNGAN AIR MINUM, AIR
LIMBAH DAN DRAINASE
45 KONSTRUKSI BANGUNAN ELEKTRIKAL 42213
46 PEMBUATAN/PENGEBORAN SUMUR AIR TANAH 42218
KONSTRUKSI JARINGAN SALURAN IRIGASI,
KOMUNIKASI DAN LIMBAH
48 KONSTRUKSI BANGUNAN PRASARANA SUMBER 42911
DAYA AIR
49 KONSTRUKSI BANGUNAN PELABUHAN BUKAN 42912
PERIKANAN
50 KONSTRUKSI BANGUNAN PELABUHAN PERIKANAN 42913
51 PENGERUKAN 42915
52 KONSTRUKSI BANGUNAN SIPIL LAINNYA YTDL 42919
KONSTRUKSI BANGUNAN SIPIL LAINNYA
54 PEMBONGKARAN 43110
55 INSTALASI LISTRIK 43211
56 PERDAGANGAN ECERAN MOBIL BEKAS 45104
57 REPARASI MOBIL 45201
58 REPARASI DAN PERAWATAN SEPEDA MOTOR 45407
59 PERDAGANGAN BESAR ATAS DASAR BALAS JASA 46100
(FEE) ATAU KONTRAK
60 PERDAGANGAN BESAR HASIL PERTANIAN DAN 46209
HEWAN HIDUP LAINNYA
61 PERDAGANGAN BESAR BERAS 46311
62 PERDAGANGAN BESAR ALAT TULIS DAN GAMBAR 46421
63 PERDAGANGAN BESAR ALAT OLAHRAGA 46495
64 PERDAGANGAN BESAR ALAT MUSIK 46496
65 PERDAGANGAN BESAR MESIN, PERALATAN DAN 46530
PERLENGKAPAN PERTANIAN
66 PERDAGANGAN BESAR GENTENG, BATU BATA, UBIN 46633
DAN SEJENISNYA DARI TANAH LIAT, KAPUR, SEMEN
ATAU KACA
67 PERDAGANGAN BESAR SEMEN, KAPUR, PASIR DAN 46634
BATU
68 PERDAGANGAN BESAR CAT 46637
69 PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI MACAM 46638
MATERIAL BANGUNAN
70 PERDAGANGAN BESAR BAHAN KONSTRUKSI 46639
LAINNYA
71 PERDAGANGAN BESAR ALAT LABORATORIUM, 46693
FARMASI DAN KEDOKTERAN
72 JASA BOGA UNTUK SUATU EVENT TERTENTU 56210
(EVENT CATERING)
73 PENYEDIAAN MAKANAN LAINNYA 56290
74 AKTIVITAS PENYEDIAAN TENAGA KERJA WAKTU 78200
TERTENTU
75 PENYEDIAAN SUMBER DAYA MANUSIA DAN 78300
MANAJEMEN FUNGSI SUMBER DAYA MANUSIA
Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI yang
tercantum dalam lampiran ini
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

7.4c 3 !,.;."aE€E=!+:,
PEMERINTAH KABUPATEN PAI{I}EGLANG

. KECAMATAIIPA}IDEGLANG
KELURAHANI PANIDEGLAhIG
Alamat :JL.Makam Pahlawan No.18 Pandeglang Kode Pos. 42213
SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

Nomor: 503 / g8 / 1009-Pemb
Yang Bertanda tangan dibawah ini,Lurah Pandeglang Kecamatan Pandeglang

Kabupaten Pandeglang, menerangkan bahwa :
Nama : MOH WILDAI\I AI\IUGRAH TRI PUTRA

Jabatan : Direktur
Alamat : Kp. Cikondang Rt. 06/010 Kel. Pandeglang Kec.
Pandeglang, Kab. Pandeglang
Berdasarkan data yang ada, bahwa Perusatraan tersebut di atas pada saat ini
berada/berdomisili di :
NamaPerusahaan C.V NABTEL PUTRA

Jalan Raya Serang
Kampung Cikondang
RT/RW 06/010
Kelurahan Pandeglang
Kecamatan Pandeglang
Kabupaten Pandeglang
Demikian surat keterangan domisili perusahaan ini dibuat untuk diketahui

dipergunakan sebagaimana mestinya
Pandeglang 07 Febuari 2019

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP BANTEN
KPP PRATAMA PANDEGLANG
JL. MAYOR WIDAGDO 6, PANDEGLANG
TELEPON 0253-206006 FAKSIMILE 0253-2021 44 SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN TNFORMAS| DAN KELUHAN KRTNG PAJAK (021) 1-500-200
EMAIL pengaduan@pajak.go.id
, .fls
SURAT KETERANGAN TERDAFTAR
s-447 7 KT M PJ. 08/KP.0503/20 1 I
Sesuai dengan PaSal 2 ayat (1)dan Pasal2ayat (4) UU No.6 Tahun 1983 tentang Ketentuan
Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan UU No. 16 Tahun
2009 dan Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-20/PJ/2013 sebagaimana telah diubah
terakhir dengan PER-38/PJ12013, dengan ini diterangkan bahwa :
1. Nama CV. NABIEL PUTRA
2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 90.502.341 .2-419.000

Nomor lnduk Kependudukan (NlK)
3. Klasifikasi Lapangan Usaha (KLU) Utama 46100 - PERDAGANGAN BESAR ATAS DASAR
BALAS JASA (FEE) ATAU KONTRAK
4. Alamat JL. RAYA SERANG KP. CIKONDANG RT. 006

RW, OlO
PANDEGLANG, PANDEGLANG
KAB. PANDEGLANG BANTEN
iaii.€iiinii.nd+5"r Kate gOfi Badan ,- - ":tf-i1t+4iri. 8!F*
6. Tanggal Mulai Terdaftar 14 Februari 2019
7. Kewajiban Pajak
PPh Sendiri: Pemotongan dan Pemungutan PPh:

vl PPh Pasal 25 lvl PPh Pasal 4 ayat (2)
PPh Pasal 25 OPPT lvl PPh Pasal 15
Iv PPh Pasal 29 lvl PPh Pasal 19
Iv PPh Final lvl PPh Pasal 21
tI PPh Pasal 22
PPN: lvl PPh Pasal 23
lvl PPh Pasal 26
II Pemungutan PPN
II PPN Kegiatan Membangun
Sendiri
Telah terdaftar pada administrasi kamiterhitung sejak 14 Februari 2019.
Pandeglang, 14 Februari 2019

a.n. Kepala Kantor
,'. r,'9r:t1';#r.1i.".'
EPWIN
NIP.1 171998031002
.)Jika data diatas sudah tidak sesuai harap melakukan perubahan data di KPP terdaftar

~4 LEMBAGA Nomor : 0672610
PENGEMBANGAN JASA KONSTRUKSI
" IU Const",cnOIJ Service.,- Developme"t Board
SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
Nama T enaga Kerja RU SDANI HASIBUAN

Alamat BABAKAN RAYA NO. 166 RT:004 RW:007 KEL. BABAKAN KEC. DRAMAGA
Jenis Keterampilan Kerja PELAKSANA PEKERJAAN JALAN
Kualifikasi Kelas I
Masa Berl aku 3 (Tiga) Tah un
OIREGISTRASI OI TANJU NG PI NANG

TANGGAL 06 Februari 2017
LEMBAGA PENGEMBAN GAN JASA KON STRUKSI PROVINSI KEPULAUAN RIAU
BADAN PELAKS ANA
Nomo r Registrasi 2.2.045.1 .1 42.31.4048048

KOMPETENSI KERJA YANG DIKUASAI
Monerapkan pe laksanaal) p()kerjaall l a1al1. si ~ lcm manalcnlCill l Kasela malan dan KosahaWIl KOlla (1<3) dan kelentu(ifl pangcncJalla l1 li ngkullgan keqa sl.!;,ua i
pcraturan pelllndslig undangafl yang b~ rl aku
2 Melakukan persiapon puJak!.ana1lll pek.erjaan jalan
:l Me.i<lkSctllakall pckoqaa n jalan
4 Membual laporan pelaksanaan pekerlfJan lalan
Di tetapkan di Tanjung Pinang
Pada tanggal 06 Februari 2017
SVAHRIL EFENDI
AIT!K'''DO
Ket:ua Urnurn
K!lhlritng.u-I
, ~!lflrllV1' 1M! ~jlh 1f 1 fll\lfttlM" .1t.t f\ 'MkJ~ l tII lln& I JJ IIP.1 r>1~1U1
2 DdUt ~'" rla tll 'lOtIl d"! nnl SK1 ml (I.lllolt tJd,hulhkasl II",lQ,q u .w.*ttt lPI' 1I ~;l'
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

REPUBUK INDONESIA
SURAl lANDA lAMAT BELAJAR

SE OlAH E E GAH UMU
Program : IImu Pengetahuan Alam
Berdasarkan Keputusan Kepala Kantor Wilayah Departemen

~
Pendidikan Nasional Prop-insi
nomor
Kepala
S;i/':~'IL
.w iI)P· ='rt;t
menerangkan ban a
A a+; fI!Jl&f\I
:2"'"
__________~R~U~S~D~A~N~1.~~S~1~'~U~
A~N__________
nomor induJ<~2.S lahir pada tanggal Z'Y ~ 19S1

di ~ anak Jt"'S~t~'GUAH
telah tamat belajar sekolah menengah umum.
NoJ~. Mu 0 319 329

PACNlNIm JAWA ~T
KABUPATE 8000R
320130210~630DOS
NPWP : 49. 590.277 . 7..4C~OOO

RUS!)ANI HASI UAN
8Ae~N RAYA NO. 166 RT04RW 73
KEl. NEGLASARI KEC.DRAMAGA
BOGOR JAWA BARAT
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
NIK : 3208090801720004
NPWP : 75.625.543.6-435.000
NAMA : ADI SAPUTRA
DESA MUKUT RT. 004 RW. 004KEL. MUKUT

KEC. PULAU RIMAU BANYUASIN
Terdaftar : 03-07-2013
Penerbit : 435
m
FCj
f'
q c!
dqx
i\i hc':) d .- t-
+ ::i --),
$i
si E"; ": 6'l z
ti : , i
":;; .-
*q f I
, :)
Y
8i tiL: C) ,i-: .r E
$
I
fjl '-1 -
-.: lrl
\, o
ar :
o o.l
(i $i
-:- : < .:"..
*.
:-'"
-al
,;f
'' '1..t'.',
,,1.
'.+4
.,I z
t
tr:
o: ti -.,n-..'
,-l il,:,,:d "|. o
\*'
.a
\ ql
i
1/
:tI l
va' .a''
'-. 'r;
...
.-
,,-.
.
q
G ia
rt: Fi i.i :.. tl': o N
rti 'ri':.r - r ..,.
'!
1
-(_;. i'. :
,i-t )
6 Y
ot
9
hi '.
ul ;a
ilz o UJ
(9 G G ra
(9 l! ia
rl
x<
>J
2 F
E
3< N s
o
L
-) q
-
il?
Y
( ut
o =
J
=
&
G
ZL
I
o \.,
z ul
A =
(9
3S (
=
UJ
E
z
ei,
Y
l.i
.!i ,rli a, r):
)Y -
zF N
Eo
e( t!
rli *:t:
\L:
".U
' ta:
tr i$
:)
2 2
f
tli I (9
fE
*o t: o: Uli 3
2e a:
?.i
o:
t
Ei
Ii I' \ lai
:
(
$
\ra
F 2
z UJo
UI
F
o z
Ii o
rra!
tl:
r.li $i t:
.a: ti G (9 (9
\l: iai
2 3z
F; lr:
E5 ti $; rai $r
E
gi $ z 3 $
ff3
o
$ ti si $i :
tti tr
ut
t0
aa'
L
a
f
(E
(9
.1,
z
IE
ut
A Y s
f
z
=
lrJ
a o
o (,
G
UJ
o
c,
-
-6 )T z
Z z,
Y F u,
LJ
z 2 JO E 3
e 5 N
(9 UJ
UJ
I ut
E a E = 3 t
E
ul
o
Ga
Oe 5
(
o\-,
-G(, ur
(,
E
- 25
-?
=^a-O
tLO-C
F
ur
o o UJ
PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA
Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Direktur
Alamat : Kamp. Cikondang, Kec. Pandeglang, Kab. Pandeglang
No.KTP : 3601182810880006
Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya usulkan dalam dokumen penawaran,sudah
memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam dokumen Seleksi
dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian
hari ditemukan data Lain /Keterangan yang Berbeda dengan surat pernyataan ini , saya tidak akan Menuntut
dan bersedia dikenakan sanksi Sebagai Berikut :
a. sanksi administratif, Berupa Pembatalan Sebagai Pemenang; dan
b. Sanksi Sesuai Ketentuan Peraturan Perundang-Undangan

Direktur
CURICULUM VITAE
Data Pribadi
1. Nama Rusdani Hasibuan
2. Tempat Tanggal Lahir Krui, 27 Juni 1983
3. Alamat Babakan Raya No. 166
Kelurahan Babakan
Kecamatan Dramaga
Kotamadya Bogor
Nomor KTP 3201302706830000
4. Pendidikan Terakhir SMA
Data Perusahaan
Nama Perusahaan CV. Nabile Putra
Alamat Jl. Raya Serang KM 1,No .02 Cikondang Kec. Pandeglang ,Kab.Pandeglang
Telp 0253-5550654
Status Kepegawaian Karyawan Tidak Tetap
Posisi Yang diusulkan Pimpinan Teknik
PENGALAMAN KERJA
No. Tahun Perusahaan/Proyek/Jabatan/Pengalaman Teknik pekerjaan
1 2014 PT. Tiaka Saka Pratama Rigid Kontainer Pelabuhan Anggrek

Lokasi : Gorontalo Pelaksana
Preservasi Rekonstruksi Jalan SP. Tiga Pos
3 2016 PT. Timbar Utama Jaya
Gabungan Batas Negara - Sei Ular
Kalimantan Utara Pelaksana
2017 Preservasi Rehabilitasi Mayor Jalan Dalam Kota
4 PT. Bumi Siak Makmur
Luwuk - Batui - Toili
Lokasi : Luwuk-Banggai Pelaksana
Cibinong , 22 Juli 2019

Mengetahui Yang Membuat
M. WILDAN ANUGRAH TRI PUTRA ,ST Rusdani Hasibuan

Direktur
CURICULUM VITAE
Data Pribadi
1. Nama Nano Sumarna
2. Tempat Tanggal Lahir Sumedang, 01 Januari 1966
3. Alamat Jln. Kebonkol
Kelurahan Regol Wetan
Kecamatan Sumedang Selatan
Kab/ Kota Sumedang
Nomor KTP 3211170101660010
4. Pendidikan Terakhir SMK Bangunan
Data Perusahaan
Telp 0253-5550654
Posisi Yang diusulkan Tenaga Terampil/ Mandor Pekerasan Jalan
PENGALAMAN KERJA

Lokasi : Gorontalo Mandor
Kalimantan Utara Mandor
Lokasi : Luwuk-Banggai Mandor

M. WILDAN ANUGRAH TRI PUTRA ,ST Nano Sumarna

Direktur
CURICULUM VITAE
Data Pribadi
1. Nama Adi Saputra
2. Tempat Tanggal Lahir Banyuasin, 16 mei 1986
3. Alamat desa mukut
Kelurahan mukut
Kecamatan pulau rimau
Kab/ Kota banyuasin
Nomor KTP 7216071605860002
4. Pendidikan Terakhir SMK Mesin
Data Perusahaan
Telp 0253-5550654
Posisi Yang diusulkan Tenaga Terampil/Operator Aspal Paver
PENGALAMAN KERJA

Lokasi : Gorontalo Operator
Kalimantan Utara Operator
2017 Rehabilitasi Jalan Sp.3 Pos Bts. Negara-Sei Ular
4 PT. Timbar Utama Jaya
dan Lingkar Pulau Sebatik (Longsoran)

M. WILDAN ANUGRAH TRI PUTRA ,ST Adi Saputra

Direktur
CURICULUM VITAE
Data Pribadi
1. Nama Muhamad Anas
2. Tempat Tanggal Lahir Bekasi 19 April 1981
3. Alamat Kp. Pulau Bambu
Kelurahan Karang Bahagia
Kecamatan Karang Bahagia
Kab/ Kota Bekasi
Nomor KTP 3216101904810004
4. Pendidikan Terakhir SMK Mesin
Data Perusahaan
Telp 0253-5550654
Posisi Yang diusulkan Tenaga Terampil/Operator Road Roller
PENGALAMAN KERJA

Lokasi : Gorontalo Operator
2017 Rehabilitasi Jalan Sp.3 Pos Bts. Negara-Sei Ular
4 PT. Timbar Utama Jaya
dan Lingkar Pulau Sebatik (Longsoran)

M. WILDAN ANUGRAH TRI PUTRA ,ST Muhamad Anas

Direktur
CURICULUM VITAE
Data Pribadi
1. Nama Ir. Zainuddin
2. Tempat Tanggal Lahir Blang Bintang,10 Oktober 1957
3. Alamat Dusun Bahagia
Kelurahan Maunasah Krueng
Kecamatan Ingin Jaya
Kab/ Kota Aceh Besar
Nomor KTP 1106101010570001
4. Pendidikan Terakhir S1 Teknik Sipil
Data Perusahaan
Telp 0253-5550654
Posisi Yang diusulkan Tenaga K3 Kontruksi
PENGALAMAN KERJA
1 2014 PT. Dutra Putra Tambon Pembangunan Gedung Uji Kendaraan Bermotor
Lokasi : Kab. Pidie Petugas K3
Kalimantan Utara Petugas K3
Lokasi : Luwuk-Banggai Petugas K3

M. WILDAN ANUGRAH TRI PUTRA ,ST Ir. Zainuddin

Direktur
CURICULUM VITAE
Data Pribadi
1. Nama Ismi Ayu Sukmawati
2. Tempat Tanggal Lahir Surabaya 25 Desember 1993
3. Alamat Padmosusatro 28 A
Kelurahan Pakis
Kecamatan Sawahan
Kab/ Kota Surabaya
Nomor KTP 3578066512930011
4. Pendidikan Terakhir SMA Akutansi
Data Perusahaan
Telp 0253-5550654
Posisi Yang diusulkan Administrasi Keuangan
PENGALAMAN KERJA
1 2014 PT. Dutra Putra Tambon Pembangunan Gedung Uji Kendaraan Bermotor
Lokasi : Kab. Pidie Administrasi
Kalimantan Utara Administrasi
Preservasi Rehabilitasi Mayor Jalan Dalam Kota
4 2017 PT. Bumi Siak Makmur
Lokasi : Luwuk-Banggai Administrasi

M. WILDAN ANUGRAH TRI PUTRA ,ST Ismi Ayu Sukmawati

Direktur
SURAT PERNYATAAN PENGGANTIAN ALAT
APABILA TERJADI KERUSAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Moh. Wildan Anugrah Tri Putra
Jabatan : Direktur CV. Nabiel Putra
Alamat : Jl. Serang KM. 1 No.2 Kp. Cikondang RT 06/RW 010 Pandeglang
Dengan ini menyatakan akan melakukan penggantian alat apabila terjadi kerusakan
dalam melaksanakan pekerjaan Peningkatan Ruas Jalan Babakan - Putat Nutug Kecamatan
Ciseeng
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.
CV. Nabiel Putra
Moh. Wildan Anugrah Tri Putra
Direktur
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DI AUDIT
Dengan ini menyatakan bersedia perusahan kami untuk di audit pada pekerjaan
Peningkatan Ruas Jalan Babakan - Putat Nutug Kecamatan Ciseeng..
CV. Nabiel Putra
Direktur
SURAT PERNYATAAN BERTANGGUNG JAWAB
SECARA PERDATAN MAUPUN PIDANA
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab secara perdata maupun pidana pada
pekerjaan Peningkatan Ruas Jalan Babakan - Putat Nutug Kecamatan Ciseeng
Ciseeng.
CV. Nabiel Putra
Direktur
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT
APABILA ANGGARAN DIKURANGI ATAU DIHAPUS
Dengan ini menyatakan tidak akan menuntut apabila anggaran dikurangi atau di
hapus pada paket pekerjaan Peningkatan Ruas Jalan Babakan - Putat Nutug Kecamatan
Ciseeng.
ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Demikian surat pernyataan ini
CV. Nabiel Putra
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Kami bertanda tangan dibawah

bawah ini:
i
Nama : MOH. WILDAN ANUGRAH TRI PUTRA

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. Nabiel Putra
Alamat : Jl.Raya Serang KM 1 No.2 Cikondang
No. KTP : 3601182810880006
Dengan ini menyatakan perusahaan yang saya wakili Tidak masuk dalam Daftar Hitam,
keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang terkait, tidak
usahanya tidak sedang dihentikan
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya
dan/atau yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana, dan pengurus/pegawai tidak berstatus Aparatur Sipil Negara.
Negara
Demikian pernyataan ini saya buat Apabila suatu saat ditemukan buktib bahwa peserta
mengingkari pernyataan ini/menyampaikan informasi yang tidak besar terhadap
pernyataan ini, maka dapat menjadi dasar untuk pengenaan sanksi daftar hitam.

Yang membuat pernyataan,
CV. Nabiel Putra
MOH. WILDAN ANUGRAH TRI PUTRA

Direktur
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PENGGANTIAN ALAT
Nomor : 188 / DUK – SPDPA / VII / 2019
Yang beranda tangan dibawah ini :
Nama : Edwin Milsan, S.Kom

Jabatan : General Manager
Alamat : Jl. Lingkar Selatan, Babat, Kec. Legok Tangerang
Dengan ini menyatakan akan melakukan penggantian alat apabila terjadi kerusakan pada saat pelaksanaan
pekerjaan Peningkatan Ruas Jalan Babakan – Putat Nutug .
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tangerang, 22 Juli 2019

PT. DWI RATNA PUTRA
EDWIN MILSAN,S.KOM
General Manager
PT Semen Indonesia Beton
ISO 9001:2015 Certified No: QM 4624
Satuan Kerja:
Kelompok Kerja 2 Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Bogor
Jl. Nyaman Kelurahan Tengah Kabupaten Bogor
SURAT DUKUNGAN BETON READYMIX

Nomor : 1128/SDP/PSR/VII/19
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sanusi Kasir
Jabatan : Kepala Divisi Pemasaran
Nama Perusahaan : PT. SEMEN INDONESIA BETON
Alamat : Jl. Alternatif Tol JORR Jatimelati No. 71, Kec. Jatimelati Pondok Gede Bekasi
(Kantor Operasional Pemasaran)
Telepon/Fax : 021-8295327 / 83701841
Memberi dukungan kepada :

Nama : Moh Wildan Anugrah Tri Putra
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. NABIEL PUTRA
Alamat : Jl. Raya Serang Km.1, No.2 Kp. Cikondang, RT 06/RW 010, Pandeglang
Paket Pekerjaan : Peningkatan Ruas Jalan Babakan - Putat Nutug
Untuk pengadaan barang / material Beton Ready Mix dengan merk/produk Semen Indonesia Beton serta prioritas
penggunaan peralatan sesuai dengan spesifikasi teknis dalam RKS, Volume untuk memenuhi persyaratan
sebagaimana tercantum dalam dokumen lelang.
a) Mutu Beton
No MUTU BETON SLUMP (CM)
1 Beton Ready Mix Fs 45 3 Hari 7±2
2 Beton Ready Mix K-250 12±2
b) Peralatan Pendukung
Nama Alat Kap Alat Jumlah Merk Tahun Kondisi
1. Batching plant 90 m3/jam 1 Unit BHS 2016 Baik
2. Truck mixer 7 m3/Jam 10 Unit HINO 2016 Baik
Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini kami buat. Apabila dilakukan klarifikasi, ternyata beton sesuai mutu
tidak kami produksi atau truck mixer tidak tersedia maka dukungan ini menjadi batal.
Jakarta, 20 Juli 2019

Pihak Pendukung
PT. Semen Indonesia Beton
Sanusi Kasir
Ka. Div. Pemasaran
Kantor Jakarta : Kantor Jawa Timur :

Jl. Tebet Timur Dalam 8X No. 15 Jakarta Selatan Gedung Wiragraha Semen Gresik Jl. Veteran, Gresik
Jakarta, Indonesia Jawa Timur, Indonesia
Tilp: 021-8295327, 021-83701841 Fax : 021-8316916 Tilp: 031-3981732 ext. 3067, 031-3971297
Fax: 031-3983209
SURAT DUKUNGAN BAHAN ( HOTMIX )
Nomor : 178 / DUK-DRP / VII / 2019
Yang bertandatangan di bawahini :
Perusahaan : PT. DWI RATNA PUTRA

Nama : Edwin Milsan, S.Kom
Alamat : Jl. Lingkar Selatan, Babat, Kec. Legok.Tangerang.
Telepon / Fax : 021-342 98555/021-557 81135
Dengan ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan yang bergerak sebagai Kontraktor Pekerjaan Hotmix, dengan ini kami
mendukung sepenuhnya, serta menjamin alat yang akan dipergunakan pada Peningkatan Ruas Jalan Babakan – Putat
Nutug, ditujukan Pokja PemilihanNomor:027/1812/DOK/POKJA2/VII/2019 Tanggal : 15 Juli 2019 Apabila
CV. NABIEL PUTRA ditunjuk sebagai pemenang tender.
Nama Bahan :
- Lataston Lapis AC-WC
- Laston Lapis Aus HRS-WC
- Lapis Resap Pengikat Aspal Cair
- Lapis Perekat Aspal Cair
Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tangerang, 19 Juli 2019
MengikatDiri,
Pihak yang mendukung

PT. DWI RATNA PUTRA
EDWIN MILSAN, S.Kom

Manager Umum

Kualifikasi (2025648023)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kualifikasi (2025648023)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. WILDAN ANUGRAH TRI PUTRA ,ST

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

7. Data - data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

1 Nama Badan Usaha : CV. NABIEL PUTRA

2 Status : X Pusat Cabang

Jln. Raya Serang KM 1,No .02 Cikondang Kec. Pandeglang

No. Telepon : 0253-5550654

4 Alamat Kantor Cabang : -

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan

2. Akta Perubahan Terakhir

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No.Identitas Jabatan dalam Perusahaan

1. Moh. Wildan Anugrah Tri Putra,ST 3601182810880006 Direktur

1. No. Surat Ijin Usaha Konstruksi : 1-3601-2-0861-906625

E. Sertifikat Badan Usaha

1. No. SBU : a. Nomor : 0-3601-07-002-1-28-906625

1. No. NIB : a. Nomor : 9120404361233

1. Susunan Kepemilikan Saham Perusahaan

No Nama No. Identitas Alamat Prosentase

1. Moh. Wildan Anugrah Tri Putra,ST 3601182810880006 Pandeglang 90%

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 90.502.341.2-419.000

No.Bukti Setor pajak PPH

SKT Pelaksana Pekerjaan

STM Bangunan SKT Mandor Perkerasan

SKT Operator Aspal Paver

SKT Operator Road

S1 Teknik Sipil Sertifikat Pelatihan K3

SMK Tenaga Administrasi

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Tanggal Selesai Pekerjaan/PHO

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

Laporan Keuangan / Neraca Tahun Terakhir ( Terlampir )

Cibinong, 22 Juli 2019

M. WILDAN ANUGRAH TRI PUTRA ,ST

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. WILDAN ANUGRAH TRI PUTRA ,ST

Cibinong, 22 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan

M. WILDAN ANUGRAH TRI PUTRA ,ST

Saya Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. WILDAN ANUGRAH TRI PUTRA ,ST

1. Memenuhi ketentuan keselamatan dan kesehatan kerja (K3) konstruksi;

Cibinong, 22 Juli 2019

M. WILDAN ANUGRAH TRI PUTRA ,ST

NAMA PROYEK DAN NOMOR PELAKSANAAN

Jumlah Proyek Jumlah (NP) = Rp -

II. TABEL NILAI FAKTOR-FAKTOR fl DAN fp.

No. KUALIFIKASI FAKTOR fl FAKTOR fp KP KET.

III. PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA :

Gorontalo, 20 Desember 2017

M. WILDAN ANUGRAH TRI PUTRA ,ST

SURYA YUDHI DHARMA, SH., MKN

TURUXAil i SALIT{AT{ ,I GROSSE

PENDIRIAN PERSEROAN KOMANDITER

Jl. Raya Lintas Timur AMD Km. 03 Kadomas Kab. Pandeglang

Pada hari ini, Kamis, tanggal tujuh Eebruari dua ribu

) fuan :NUBITL, BADARI, lahir di Pandeglang, pada tanggal--

a. melaksanakan kegiatan usaha dalam bidang jasa terutama--

barang kerajinan tangan;

::::i: :::::::::_:_: ;"""; ; _:_:_____________