J.

DATA PERSONIL MANAJERIAL

Pekerjaan : Peningkatan Jalan Dan Drainase Jl. Aziz Samad Cs Kel. Pelita Kec. Samarinda Ilir (Bankeu P-APBD
2019) Lokasi : KOTA SAMARINDA

Pengalaman
Jabatan dalam
Kerja
No. Nama Tingkat Pendidikan/Ijazah pekerjaan yang akan Sertifikat Kompetensi Kerja Tahun Sertifikat / Ijazah
Profesional
dilaksanakan
(tahun)

1 Ir. Sulaiman Usman S1 Teknik Sipil , Universitas 17 Manager Pelaksanaan / 3 tahun SKA Ahli K3 Konstruksi (Ahli SKA Mamuju , 02/05/2019
Agustus 1945 Samarinda Proyek Madya 603) Ijazah Samarinda, 23/03/1998
2 Hernisa, ST S1 Teknik Sipil , Universitas 17 Petugas Keselamatan 3 tahun Sertifikat Petugas Keselamatan Sertifikat Samarinda, 27/06/2012
Agustus 1945 Samarinda Konstruksi Konstruksi ( SMK3 ) Ijazah Samarinda, 07/11/2009

Samarinda, 17 Mei 2021

CV. TAWAKAL SEJAHTERA

M. Firly Feisal Abdigusna

Direktur
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN/CURICULUM VITAE

Dengan ini menerangkan, bertempat di : Samarinda, 17 Mei 2021

1 Posisi yang Diusulkan : Petugas Ahli K3

2 Nama Perusahaan : CV. TAWAKAL SEJAHTERA
3 Nama Personil : Hernisa,ST
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Samarinda, 04 Oktober 1985
5 Alamat : Jl.Revolusi Gang. Ummi No. 09 Rt. 31 Kel. Lok Bahu Kec. Sungai Kunjang
6 Pendidikan (Lembaga pendidikan, S1 Teknik Sipil , Universitas 17 Agustus 1945
Samarinda tempat dan tahun tamat belajar) : Ijazah Samarinda, 07/11/2009
7 Pendidikan Non Formal :-
Sertifikat : Sertifikasi Petugas K3 Konstruksi
8 Nomor Registrasi : 2222/INA.0649/KALTIM.0028/PY.28-28/BIMTEK.SMK3-2012
Tanggal di tetapkan : Samarinda , 27/06/2012
9 Pengalaman Minimal : 3 tahun
Telah Bekerja Berbagai Bidang Sejak Tahun 2010

RIWAYAT PROYEK :

1 a Nama Proyek : Peningkatan Jalan RT. 5 dan RT. 6 Kel. Kampung Lama Menuju Gunung
Bahalang Kec. Samboja
b Lokasi Proyek : Kalimantan Timur
c Nama Perusahaan : PT. SURYA MEGA JAYA
d Waktu Pelaksanaan : 14 Agustus 2013 s/d 12 Desember
2013 e Posisi Penugasan : Petugas Ahli K3
f Pemberi Tugas : Dinas Bina Marga dan Sumber Daya Air Kukar
g Alamat dan Nomor Tlp :
Nomor dan Tanggal Kontrak : 2456/620/DBM-SDA/VII/2013

2 a Nama Proyek : Pembangunan Penahan Abrasi Di Kampung Kajang Desa Sungai Meriam Kec.
Anggana
b Lokasi Proyek : Kecamatan Anggana
c Nama Perusahaan : CV. Tiga Bersaudara
d Waktu Pelaksanaan : 3 September 2014 s/d 17 Nopember
2014 e Posisi Penugasan : Petugas Ahli K3
f Pemberi Tugas : DINAS BINA MARGA DAN SUMBER DAYA AIR Kab. Kutai
Kartanegara g Alamat dan Nomor Tlp : JL. A.P. Mangkunegara Kel. Timbau Tenggarong, Telp
0541-75511
Nomor dan Tanggal Kontrak : 1401/615/DBM-SDA/IX/2014

3 a Nama Proyek : Lanjutan Peningkatan Jalan Kawasan Jl.P.Diguna-Jl.Milono Dan

Sekitarnya b Lokasi Proyek : Kec. Tanjung Redeb (BANKEU PROV)
c Nama Perusahaan : PT. TRINANDA KARYA UTAMA
d Waktu Pelaksanaan : 5 Juni 2018 s/d 31 Desember 2018
e Posisi Penugasan : Petugas Ahli K3
f Pemberi Tugas : Dinas PUPR Kabupaten Berau
g Alamat dan Nomor Tlp : Jalan Jend. Gatot Subroto No. 123 Telp 0554 – 21065 Tanjung
Redeb Nomor dan Tanggal Kontrak : 04/PPK-PJDK.2.BANPROV/MILONO/PJ2/VI/2018, tgl 5 Juni
2018

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat
pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk
digugurkan dari proses pelelangan ini.

Dan saya/kami menyatakan :

1 Bersedia ditugaskan dan bekerja Full Time sebagai Tenaga Ahli/Personil Manajerial Perusahaan.
2 Bukan PNS/TNI/POLRI.
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN/CURICULUM VITAE
Dengan ini menerangkan, bertempat di
1 Posisi yang Diusulkan
2 Nama Perusahaan
3 Nama Personil
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Alamat
6 Pendidikan (Lembaga pendidikan,
tempat dan tahun tamat belajar)
7 Pendidikan Non Formal
8 Sertifikat
Nomor Registrasi
Tanggal di tetapkan
9 Pengalaman Minimal
RIWAYAT PROYEK :
1 a Nama Proyek
b Lokasi Proyek
c Nama Perusahaan
d Waktu Pelaksanaan
e Posisi Penugasan
f Pemberi Tugas
g Alamat dan Nomor Tlp
h Nomor dan Tanggal Kontrak
2 a Nama Proyek
b Lokasi Proyek
c Nama Perusahaan
d Waktu Pelaksanaan
e Posisi Penugasan
f Pemberi Tugas
g Alamat dan Nomor Tlp
h Nomor dan Tanggal Kontrak
3 a Nama Proyek
Sekitarnya b Lokasi Proyek
c Nama Perusahaan
d Waktu Pelaksanaan
e Posisi Penugasan
f Pemberi Tugas
g Alamat dan Nomor Tlp
h Nomor dan Tanggal Kontrak
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan
keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses
pelelangan ini.
Dan saya/kami menyatakan :
1 Bersedia ditugaskan dan bekerja Full Time sebagai Tenaga Ahli/Personil Manajerial Perusahaan.
2 Bukan PNS/TNI/POLRI.
: Samarinda, 18 Mei 2021
: Petugas Keselamatan Konstruksi ( SMK3 )
: CV. TAWAKAL SEJAHTERA
: Hernisa, ST
: Samarinda, 04 Oktober 1985
: Jl. Revolusi Gang. Ummi No. 09 Rt. 31 Kel. Lok Bahu Kec. Sungai Kunjang
S1 Teknik Sipil , Universitas 17 Agustus 1945 Samarinda
: Ijazah Samarinda, 07/11/2009
:-
: Sertifikat K3 Konstruksi (SMK3)
: 2222/INA.0649/KALTIM.0028/PY.28-28/BIMTEK.SMK3-2012
: Samarinda , 27/06/2012
: 3 tahun
Telah Bekerja Berbagai Bidang Sejak Tahun 2010
: Peningkatan Jalan RT. 5 dan RT. 6 Kel. Kampung Lama Menuju Gunung
Bahalang Kec. Samboja
: Kec. Samboja – Kab. Kutai Kartanegara
: PT. SURYA MEGA JAYA
: 14 Agustus 2013 s/d 12 Desember 2013
: Petugas Keselamatan Konstruksi ( SMK3 )
: Dinas Bina Marga dan Sumber Daya Air Kukar
:
: 2456/620/DBM-SDA/VII/2013
: Pembangunan Penahan Abrasi Di Kampung Kajang Desa Sungai Meriam
Kec. Anggana
: Kec. Samboja – Kab. Kutai Kartanegara
: CV. Tiga Bersaudara
: 3 September 2014 s/d 17 Nopember 2014
: Petugas Keselamatan Konstruksi ( SMK3 )
: DINAS BINA MARGA DAN SUMBER DAYA AIR Kab. Kutai Kartanegara
: JL. A.P. Mangkunegara Kel. Timbau Tenggarong, Telp 0541-75511
: 1401/615/DBM-SDA/IX/2014
: Lanjutan Peningkatan Jalan Kawasan Jl.P.Diguna-Jl.Milono Dan
: Kec. Tanjung Redeb (BANKEU PROV)
: PT. TRINANDA KARYA UTAMA
: 5 Juni 2018 s/d 31 Desember 2018
: Petugas Keselamatan Konstruksi ( SMK3 )
: Dinas PUPR Kabupaten Berau
: Jalan Jend. Gatot Subroto No. 123 Telp 0554 – 21065 Tanjung Redeb
: 04/PPK-PJDK.2.BANPROV/MILONO/PJ2/VI/2018, tgl 5 Juni 2018
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN/CURICULUM VITAE
Dengan ini menerangkan, bertempat di
1 Posisi yang Diusulkan
2 Nama Perusahaan
3 Nama Personil
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Alamat
6 Pendidikan (Lembaga pendidikan,
tempat dan tahun tamat belajar)
7 Pendidikan Non Formal
8 Sertifikat
Nomor Registrasi
Tanggal di tetapkan
9 Pengalaman Minimal
RIWAYAT PROYEK :
1 a Nama Proyek
b Lokasi Proyek
c Nama Perusahaan
d Waktu Pelaksanaan
e Posisi Penugasan
f Pemberi Tugas
Alamat dan Nomor Tlp
g Nomor dan Tanggal Kontrak
2 a Nama Proyek
b Lokasi Proyek
c Nama Perusahaan
d Waktu Pelaksanaan
e Posisi Penugasan
f Pemberi Tugas
Alamat dan Nomor Tlp
g Nomor dan Tanggal Kontrak
3 a Nama Proyek
b Lokasi Proyek
c Nama Perusahaan
d Waktu Pelaksanaan
e Posisi Penugasan
f Pemberi Tugas
Alamat dan Nomor Tlp
g Nomor dan Tanggal Kontrak
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat
pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan
dari proses pelelangan ini.
Dan saya/kami menyatakan :
1 Bersedia ditugaskan dan bekerja Full Time sebagai Tenaga Ahli/Personil Manajerial Perusahaan.
2 Bukan PNS/TNI/POLRI.
: Samarinda, 18 Mei 2021
: Pelaksana C
: CV. TAWAKAL SEJAHTERA
: Sandi Adi Pribadi, A.Md.
: Tenggarong, 01 Nopember 1989
: Jl.D.I.Panjaitan Perum Temindung Indah RT.68 Sungai Pinang Samarinda
D3 Teknik Sipil, Politeknik Negeri Samarinda
: Ijazah Samarinda tgl. 15/10/2016
: -
: SKT Pelaksana Saluran Irigasi (TS 031)
: 2.2.031.1.159.18.254507
: SKT Manado tgl. 10/07/2019
: 3 tahun
Telah Bekerja Berbagai Bidang Sejak Tahun 2007
: Rehabilitasi Jaringan Irigasi Tersier
: Kecamatan Babulu, Penajam Paser Utara
: CV. RIZKY MANDIRI
: 26 September s/d 25 Nopember 2016
: Pelaksana Bangunan Gedung / Pekerjaan Gedung
: Dinas Pertanian Kab. Penajam Paser Utara
: Jl.Provinsi Km 9 Gedung Asisten II Lt.3 Kel.Nipah,Penajam 0542-7211427
: 035/SPK/DP-Sapras/PPU/IX/2016 Tanggal 26 September 2016
: Pembangunan Drainase Jalan Jelawat RT. 04 Gg. 9
: Kota Samarinda
: CV. TAWAKAL SEJAHTERA
: 30 Oktober 2017 s/d 07 Desember 2017
: Pelaksana Bangunan Gedung / Pekerjaan Gedung
: Dinas Perumahan Dan Permukiman Pemerintaqh Kota Samarinda
: Jl. D.I. Panjaitan Samarinda
: 027.1/0381/21.242/59.03/R/FISIK/100.08
: Lanjutan Pembangunan Jaringan Irigasi D.I. Beriwit Kabupaten Berau Provinsi
Kalimantan Timur
: Kabupaten Berau
: PT. TRINANDA KARYA UTAMA
: 01 Februari s/d 03 Oktober 2017
: Pelaksana Bangunan Gedung / Pekerjaan Gedung
: Kementerian PUPR Dirjen SDA BWS Kalimantan III SNVT PJPA WS. Mahakam,
WS. Berau-Kelai Prov. Kaltim Irigasi dan Rawa
: Kantor BWS-K.III,Gedung A Lt.1 Dinas PU Prov.Kaltim Jl.Tengkawang No.1
Samarinda
: HK.02.03/SNVT-PJPA.K-III/IRWA-II/23/II/2017, tgl. 1 Februari 2017
 LEMBAGA PENGEMBANGAN ]ASA KONSTRUKSI
Construction Services Development Board of Indonesia

SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA

Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama : SANDI ADI PRIBADI, A,MD
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

]enis Keterampilan Kerja dan Kualifikasi

PELAKSANA SALURAN IRIGASI - KELAS I

Nomor Registrasi
2.2.031.1.159.18.254507

Sertifikat ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak diterbitkan.

Ditetapkan di
Pada tanggal Manado
tanggal 10 JuIi 2019

Lembaga Pengembangan jasa Konstruksi Provinsi Sulawesi Utara

Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Ir. Pierre Holy Gosal, NIEDS

 KOMPETENSI KERJA YANG DIKUASAI
1. Menganalisis/menguasai gambar desain, spesifikasi teknis saluran Irigasi
2. Membuat program kerja mingguan berdasarkan rencana kerja induk
3. Melaksanakan persiapan lapangan sesuai lingkup pelaksanaan
4. Mengadakan bimbingan teknis pada mitra kerja
5. Melaksanakan pekerjaan saluran irigasi sesuai dengan shop drawing, spesifikasi teknis, metode kerja dan K3
6. Membuat laporan mingguan, melakukan pemeriksaan dan memproses berita acara kemajuan fisik pekerjaan sub
kontraktor/mandor
7. Melakukan koordinasi kegiatan pelaksanaan dengan mitra usaha di lapangan

Ditetapkan di Manado
Pada tanggal 10 juli 2019

JILLY J WELANG
KETUA UMUM
 KZ tEMTERtAhl RISET, TEXNOLOGI, DAhl PENDlDlltAN TlNGGi

POLITEKHIKNEGERI SAMARINDA

Sandl Adi Pribadi

NIP. tg§W543 1B04'g3 1 002

 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN/CURICULUM VITAE

Dengan ini menerangkan, bertempat di : Samarinda, 31 Oktober 2019

1 Posisi yang Diusulkan : Administrasi

2 Nama Perusahaan : CV. TAWAKAL SEJAHTERA
3 Nama Personil : Dian Hary yadi, SE
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Samarinda, 2 Nopember 1976
5 Alamat : Jl. D.I.Panjaitan Perum Indovice Blok F/11 RT.68 Sungai Pinang
Samarinda 6 Pendidikan (Lembaga pendidikan, S1 Ekonomi, STIE Muhammadiyah Samarinda
tempat dan tahun tamat belajar) : Ijazah Samarinda tgl.
25/10/2002 7 Pendidikan Non Formal : -
8 Sertifikat : -
Nomor Registrasi : -
Tanggal di tetapkan : -
9 Pengalaman Minimal : 5 Tahun
Telah Bekerja Berbagai Bidang Sejak Tahun 2003

RIWAYAT PROYEK :
1 a Nama Proyek : Pembuatan Jalan Pedesaan
b Lokasi Proyek : Batuah Kukar
c Nama Perusahaan : PT.Persada Bumi Etam
d Waktu Pelaksanaan : 19 Maret 2008 - 12 sepetember 2008
e Posisi Penugasan : Administrasi
f Pemberi Tugas : Dinas Pekerjaan Umum Provinsi
Kaltim g Alamat dan Nomor Tlp :
Jl.Tengkawang No.01 Samarinda
Nomor dan Tanggal Kontrak KU.08.08/48/Satker.PKP.Des.KT/III/2008
2 a Nama Proyek : Pekerjaan Pembuatan Jalan Tambang
b Lokasi Proyek : Embalut Kukar
c Nama Perusahaan : PT.Persada Bumi Etam
d Waktu Pelaksanaan : 17 Januari 2009 - 15 Mei 2009
e Posisi Penugasan : Administrasi
f Pemberi Tugas : PT. INSANI Bara Perkasa
g Alamat dan Nomor Tlp : Komplek Pertokoan Mitra mas 30 Jl.A.Yani
Samarinda Nomor dan Tanggal Kontrak 001/IBP-PBE/I/2009 Tgl 17 /01/2009
3 a Nama Proyek : Rehabilitasi Jalan KH Samanhudi
b Lokasi Proyek : Samarinda
c Nama Perusahaan : CV. Cahaya Hati
d Waktu Pelaksanaan : 31 Mei 2012 s/d 30 Juni 2012
e Posisi Penugasan : Pelaksana
f Pemberi Tugas : Dinas Bina Marga Dan Pengairan
Samarinda g Alamat dan Nomor Tlp : Jl. Kesuma
Bangsa Samarinda
Nomor dan Tanggal Kontrak 600-K.170/620/V/2012
4 a Nama Proyek : Konstruksi Jalan Usaha Tani Di Kab.PPU
b Lokasi Proyek : Kab.Panajam Paser Utara
c Nama Perusahaan : CV.Zirano Jaya
d Waktu Pelaksanaan : 28 Agustus 2013 - 26 Oktober
2013 e Posisi Penugasan :
Administrasi
f Pemberi Tugas : Dinas Pertanian Tanaman Pangan
Prov.Kaltim g Alamat dan Nomor Tlp : Jl.Basuki Rahmat
No.06
Nomor dan Tanggal Kontrak 027/433/SEK-IV/2013 Tgl 28 Agustus
2013 5 a Nama Proyek : Peningkatan Jaringan
Irigasi DI. Merancang
b Lokasi Proyek : Kabupaten Berau
c Nama Perusahaan : PT. Trinanda Karya Utama
d Waktu Pelaksanaan : 6 Juni 2014 s/d 4 Oktober 2014
e Posisi Penugasan : Administrasi
 f Pemberi Tugas : Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan
Timur g Alamat dan Nomor Tlp : Jl. Tengkawang No. 1
Samarinda
Nomor dan Tanggal Kontrak 602/Bid-SDA/KPA/300/VI/2014

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat
pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk
digugurkan dari proses pelelangan ini.

Dan saya/kami menyatakan :

1 Bersedia ditugaskan dan bekerja Full Time sebagai Tenaga Ahli/Personil Manajerial
Perusahaan. 2 Bukan PNS/TNI/POLRI.
S *M*RlNP * '
 SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
Nama Tenaga Kerja SOFYAN AGUS
JL. A. AZIS SAMAD BLOK. F NO. 10 RT. 030. KEL. PELITA KEC.
Alamat SAMARINDA ILIR
jenis Keterampilan Kerja TUKANG COR BETON/CONCRETOR/CONCRETE
OPERATIONS Kualifikasi : KELAS I
Masa Berlaku 3 (Tiga) Tahun

Diregistrasi di Samarinda
Tanggal 22 April 2019

Lembaga Pengembangan jasa Konstruksi Provinsi Kalimantan Timur

Badan Pelaksana
Rusdi Doviyanto, ST,
MT Manajer Eksekutif

Nomor Registrasi
2.2.013.1.151.17.48668

Keterangan:
QRCode dan Data yang tertera dalam SKTK ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
 KOMPETENSI KERJA YANG DIKUASAI
1. Menerapkan Ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja di tempat kerja
2. Mempelajari Instruksi Kerja dan jadwal pengocoran beton
3. Memeriksa cetakan beton dari kemungkinan rusak, bocor, atau kurang kokoh, untuk kemudian
dilaporkan kepada pelaksana lapangan
4. Melakukan pengecoran sesuai dengan lokasi dan instruksi yang diberikan
5. Melakukan pemadatan beton yang telah dicor dengan menggunakan alat pemadat beton sesuai dengan
instruksi kerja
6. Memeriksa hasil pengecoran dan pemadatan beton yang telah dicor
7. Melakukan perawatan beton sesuai instruksi kerja

Ditetapkan di Samarinda
Pada tanggal 22 April 2019

H. SAEFUDDIN ZUHRI, SE., MM.

KETUA UMUM

Keterangan:
Data yang tertera dalam SKTK ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN l D D
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA FORMULIR 17Z1 -
AI
KEMENTERtAN KEUANGAN RI PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA "’^'“' 1 *^’^ ’ ’ ’^ ""
BERKALA "“’" *” ””’’
NOMOR_: ,. 1 . 1 • 2t - 16 -

|4PVVP
PEMOTONG 02.13* .020.7
NAIWA
PEMOTONG CV. TAWAKAL GEJAHT EFIA

NPWP oo0 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

NIK/NO PASPOR
NA fd A fi 3 s. r ., TfiJ - .cc HB/ •.5s
T NAIA JOB A TAN
ALAMAT

8 KARYAWAN ASING

5 JENIS KELAMIN ” '-^ LAKJ-LAKI '1s PEREMPUAN

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

uRAIAN JU MLAH (Rp)

2. IUN At4GAH PPh

3. TUNJ4NGAN LV.NNYA ?.4NG LEMGUR DAN SFBAGAfNYA
4. HO]NORAR IUM CAT IMRAIAN LAItd J{ZN\6NYA
5. PREMI nSU'PANS1 YANG ChBA‘YARKAN PEuBERI KERJA
6. FE?ERIMAAN Id UK NA+URA DAN KENIKMATAN MiN?YA ' ANG G!KEF1AWN PEMOTONGAN PPh PASAL 21
+. TANTIEN, BONU?. GPA1 fFIKA9\, JR.SA F‘ROD SI DAN THQ
8. ?UHLAH RE GHASILAN BRUTO (1 s.E'. 7] 46.00€I.000

9. 6IAYA JAOATAfd/BIA'/'A PZtdGld'fJ 2.400.000

10. iUR/tN PENS!AUN ATAU IURAN THT/JHT
11 JUktLAI-/ POJGUFiANGAN 9 9.D. IO) 2.400.000
PenonizunsAo een FAaAu z1
12. JU fdLAH AI2!LAN NE £ TO (8 - 1I I
13 P tGH |LAN NETO MASA PAJAK SEBELU kl YA
1X. JUktMH RHAS!LAN VETO UNTUK 9ENGHITUNGAN PPti PASAL 21 {SETAF JN/OISETAH?NKA
15 PENGHASILAI'J 7IDAK KENA PAJAT (PTKP)
IN. PEt 2H1SILAN WNA, PACK WTAHUN/01OTAHUNKAN {T 4 15}
17 PPh PASAL 2'1 ATAS P N?MSIUAN NEW PRJAK ISETA iUS/DISETAHUNKAN (1.54S.000
1g Pgh PASAL 21 ”WANG TELAH OIPOTONG f1ASA PAJAK SEDE UM?YA

(1.S4S.000

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP7?.703.294.5..X0
 Penyampaian SPT Elektronik
gt Direkorat Jendeal Pa@k
Befikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektfonik Anda

Nama SOFYAf1 AGUS

I1PWP : 072954654722000
Tahun Pajak : 2018
Ivtasa Pajak : 01-12
Jenis SPT SPT Tahunan OP 2015
Pembetulan ke

0 Status SPT
:NihiI iJominal .
0
Tanggal Penyampaian : 0C.*03/2019
f’fomor Tanda Terima Elektronik :
5360430Q65197006211 Terima kasih telah
menyampaikan Laporan SPT Anda.
 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : M. Firly Feisal Abdigusna

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. A. Azis Samad Blok F. No. 16 Samarinda, KALTIM

No. KTP : 6472050411930002

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya usulkan dalam Dokumen
Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang
disyaratkan dalam Dokumen Seleksi dan ketentuan peraturan perundang - undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai
berikut :

a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan

b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Samarinda, 17 Mei 2021

Yang membuat pernyataan,

M. Firly Feisal Abdigusna

Direktur