DATA PERSONEL MANAJERIAL

Nama Pekerjaan : Peningkatan Kapasitas Jalan Kabupaten Powelua-Intek Air Bersih

Lokasi Pekerjaan : Pokja Pemilihan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Donggala
Tahun Anggaran : 2022

Jabatan dalam Pengalaman

Riwayat Pendidikan
No Nama pekerjaan yang akan Kerja Sertifikat Kompetensi Kerja
(tahun lulus)
dilaksanakan (tahun)
1 2 3 4 5 6

S1 Teknik Sipil SKT Pelaksana Lapangan

1 Artantra Hadi Purtayudha, ST Pelaksana 2 Tahun
Tahun 2012 Pekerjaan Jalan (Kelas I)

S1 Teknik Sipil SKA AHLI Muda K3

2 Tati Hardiyanti, ST Ahli K3 Konstruksi 3 Tahun
Tahun 2013 Konstruksi

Poso, 23 Mei 2022

CV. BANGKIT PERSADA

RISMON HANANDUA
Direktur
 STRUKTUR ORGANISASI
Nama Pekerjaan : Peningkatan Kapasitas Jalan Kabupaten Powelua-Intek Air Bersih
Lokasi Pekerjaan : Pokja Pemilihan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Donggala
Tahun Anggaran : 2022

CV. BANGKIT PERSADA

Pelaksana Ahli K3 Konstruksi

Artantra Hadi
Tati Hardiyanti, ST
Purtayudha, ST

Poso, 23 Mei 2022

CV. BANGKIT PERSADA

RISMON HANANDUA
Direktur
 SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : ARTANTRA HADI PURTAYUDHA

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Jenis Keterampilan Kerja dan Kualifikasi

PELAKSANA LAPANGAN PEKERJAAN JALAN - KELAS I

Nomor Registrasi
2.2.028.1.142.31.4056182

Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 23 April 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 22 April 2023.

Ditetapkan di : Tanjung Pinang

Pada tanggal : 23 April 2020

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Kepulauan Riau
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Dicky Mardiansyah
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKTK ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 KOMPETENSI KERJA YANG DIKUASAI
1. Menerapkan pelaksanaan pekerjaan jalan, SMK3 dan ketentuan pengendalian lingkungan kerja sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku
2. Melakukan persiapan pelaksanaan pekerjaan jalan
3. Melaksanakan pekerjaan jalan
4. Membuat laporan pelaksanaan pekerjaan jalan

Syahril Efendi
KETUA UMUM
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP PERSONEL MANAJERIAL
1. Jabatan dalam pekerjaan yang akan
dilaksanakan
2. Nama Perusahaan
3. Nama Personel
4. Tempat / Tanggal Lahir
5. Riwayat Pendidikan ( Lembaga
Pendidikan, tempat dan tahun tamat
belajar)
6. Pengalaman Kerja
1) Tahun 2019
a. Nama Kegiatan
b. Lokasi Kegiatan
c. Pejabat Penandatangan
Kontrak
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
: Pelaksana
: CV. BANGKIT PERSADA
: Artantra Hadi Purtayudha, ST
: Malang, 05-04-1985
: S1 Teknik Sipil UNIVERSITAS DR. SOETOMO Tahun 2012
: Peningkatan Jalan Ruas Desa Langko
: Kabupaten Sigi
: Edy Dwi Saputro, ST (Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Kabupaten Sigi)
: CV. Rizki Konstruksi Jaya
: Memimpin dan mengendalikan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
persyaratan waktu, mutu dan biaya yang telah ditetapkan
: 15 Juli 2019 s/d 25 Nopember 2019
: Pelaksana Jalan

2) Tahun 2018
a. Nama Kegiatan : Rehabilitasi Jalan Wilayah 3
b. Lokasi Kegiatan : Kabupaten Sigi
c. Pejabat Penandatanganan : Henri Kusuma Rombe, ST. MT (Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Kab.
Kontrak Sigi)
d. Nama Perusahaan : CV. Marsal Jaya
e. Uraian Tugas : Memimpin dan mengendalikan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
persyaratan waktu, mutu dan biaya yang telah ditetapkan
f. Waktu Pelaksanaan : 01 Nopember 2018 s/d 18 Desember 2018
g. Posisi Penugasan : Pelaksana Jalan
3) Tahun 2019
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan
keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan sebagai personel
manajerial atau dikeluarkan jika sudah diperkerjakan.

Poso, 23 Mei 2022

Yang membuat pernyataan

Artantra Hadi Purtayudha, ST

Mengetahui
CV. BANGKIT PERSADA

RISMON HANANDUA
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN
Alamat :Jalan Karanja Lembah, BTN Kelapa Gading Blok Anggur No.11-17,
De:sa Kalukubula Ke:c. Sigi Biromaru

SURAT KETERANGAN KERJA

Yang bertandatangan di bawah ini Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Bina Marga
Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Kabupaten Sigi Tahun Anggaran 2018.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Pekerjaan Rehabilitasi Jalan Wilayah 3

Nama ARTANTRA HADI PURTAYUDHA, ST
Jabatan Pelaksana Jalan
Waktu Pelaksanaan 01 November 2018 S/D 18 Desember 2018

Selama melaksanakan tugas, kewajiban dan tanggung jawabnya sebagai General

Superintendent CV. MARSAL JAYA yang menangani paket pekerjaan tersebut diatas
yang bersangkutan menyelesaikan tugasnya dengan baik

Demikian Surat Keterangan Kerja ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana

perlunya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN
Alamat : Jl. Karanja Lembah Kompleks Perum. Kelapa Gading Blok Anggur No. 1H7
Desa Kalukubula, email : pu.perencanaan20l7@gmail.com Kode Pos 94367

SURAT KETERANGAN KERJA

Yang bertandatangan di bawah ini Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Bina Marga
Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Kabupaten Sigi Tahun Anggaran 2019.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Pekerjaan Peningkatan Jalan Ruas Desa Langko

Nama ARTANTRA HADI PURTAYUDHA, ST
Jabatan Pelaksana Jalan
Waktu Pelaksanaan 15 Juli 2019 S/D 25 November 2019

Selama melaksanakan tugas, kewajiban dan tanggung jawabnya sebagai Ahli K3

Konstruksi CV. RIZKI KONSTRUKSI JAYA yang menangani paket pekerjaan tersebut
diatas yang bersangkutan menyelesaikan tugasnya dengan baik

Demikian Surat Keterangan Kerja ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana

perlunya.

, m dan Perumahan Kabupaten Sigi

11freniblliRil\� mitmen
 SERTIFIKAT KEAHLIAN

Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa
Konstruksi menetapkan bahwa :
Nama : TATI HARDIYANTI, ST
dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan serta dapat melaksanakan kegiatan profesi konstruksi di seluruh
wilayah Republik Indonesia, sebagai :

Klasifikasi dan Kualifikasi Tenaga Ahli

AHLI K3 KONSTRUKSI - MUDA

Nomor Registrasi
1.6.603.3.142.19.1890928

Sertifikat ini berlaku paling lama 3 (tiga) tahun terhitung sejak ditetapkan.
Ditetapkan di : Palu
Pada tanggal : 18 Juni 2019

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Provinsi Sulawesi Tengah

Badan Pelaksana

Ir. H. SOLMI
Manajer Eksekutif
Keterangan:
QRCode dan Data yang tertera dalam SKA ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
 PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa dalam berpraktek sebagai:

AHLI K3 KONSTRUKSI - MUDA

Saya berjanji:

1. Akan patuh melaksanakan Kode Etik Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya.
2. Akan mematuhi segala ketentuan hukum yang sah dan berlaku di tempat dilaksanakannya karya saya.

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Saya:

a. mengakui dan menerima sepenuhnya wewenang Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya
untuk menilai pengaduan dan atau keluhan apapun dari masyarakat yang menyangkut janji
tersebut di atas.
b. menerima sanksi apapun apabila saya melanggar janji tersebut.

Saya yang berjanji:

TATI HARDIYANTI, ST
Anggota Asosiasi Profesi ASTEKINDO
No: 142-19-AH-052

Zulfakar Nasir
KETUA UMUM

Keterangan:
Data yang tertera dalam SKA ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP PERSONEL MANAJERIAL

1. Jabatan dalam pekerjaan yang akan : Ahli K3 Konstruksi

dilaksanakan
2. Nama Perusahaan : CV. BANGKIT PERSADA
3. Nama Personil : Tati Hardiyanti, ST
4. Tempat / Tanggal Lahir : Poso, 07-01-1991
5. Riwayat Pendidikan ( Lembaga : S1 Teknik Sipil UNIVERSITAS TADULAKO Tahun Ijazah 2013
Pendidikan, tempat dan tahun tamat
belajar)
6. Pengalaman Kerja
1) Tahun 2019
a. Nama Kegiatan : Peningkatan Jalan Palolo - Manggalapi (Batas)
b. Lokasi Kegiatan : Kabupaten Sigi
c. Pejabat Penandatanganan : Edy Dwi Saputro, ST (Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Kabupaten Sigi)
Kontrak
d. Nama Perusahaan : CV. Lengaru Perkasa
e. Uraian Tugas : Melakukan sosialisasi, penerapan dan pengawasan pelaksanaan
program, prosedur kerja dan instruksi kerja K3
f. Waktu Pelaksanaan : 15 Juli 2019 s/d 16 Desember 2019
g. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi

2) Tahun 2020
a. Nama Kegiatan : Pembangunan Jalan Desa Strategis Desa Namo Kec. Kulawi
b. Lokasi Kegiatan : Kabupaten Sigi
c. Pejabat Penandatanganan : Edy Dwi Saputro, ST (Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Kabupaten Sigi)
Kontrak
d. Nama Perusahaan : CV. Bangkit Persada
e. Uraian Tugas : Melakukan sosialisasi, penerapan dan pengawasan pelaksanaan
program, prosedur kerja dan instruksi kerja K3
f. Waktu Pelaksanaan : 11 September 2020 s/d 08 Desember 2020
g. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi

3) Tahun 2021
a. Nama Kegiatan : Pemb. Jalan Dalam Kecamatan Kinovaro
b. Lokasi Kegiatan : Kabupaten Sigi
c. Pejabat Penandatanganan : Edy Dwi Saputro, ST (Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Kabupaten Sigi)
Kontrak
d. Nama Perusahaan : CV. Orion Putra Mandiri
e. Uraian Tugas : Melakukan sosialisasi, penerapan dan pengawasan pelaksanaan
program, prosedur kerja dan instruksi kerja K3
f. Waktu Pelaksanaan : 30 Juni 2021 s/d 14 September 2021
g. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan
keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan sebagai personel
manajerial atau dikeluarkan jika sudah diperkerjakan.

Poso, 23 Mei 2022

Yang membuat pernyataan

Tati Hardiyanti, ST
Mengetahui
CV. BANGKIT PERSADA

RISMON HANANDUA
Direktur
 PE MERINTA H I(AB T]PATEIi SIGI
DI]\AS PEKERJAA]\ UMUM DAN PERTIMAHAIV
.{lamat .Jl, K*r:ania l-cmbah K.mpleks perurrr. Kelaprr Gacling [}lol< .\nggur \o ll.t7
Desa Kalukuhula, cmail : Koc]r lros 9_]16/

SUFAT I{ETERAIqqAN KERJA

l ang bertanilatanga-il cli barvah ini lrejabat Pembuat Komitmen Bidang ;3i::a Ivlarga
Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Kabupaten Sigi Tahun Ang4zu.an 201-q.
Menerangkan dengan sebenarn-ya bahwa:

Pekerjaan Peningkatail JaIaB palolo - Maaggalapi {Batasf

Nama TATI HARTIIYASTT, ST
Jabatan Ahli K3 Konstruksi
Waktu Pelaksanaan 15 Juli 2019 S/D 16 Desember ZAIS
Selarna melaksanakan tugas, kewajiban dan tanggung jan*,abnya sebagai Ahli K3
Konstruksi cv. LENGARU PERKASA yang menangani paket pekerjaan tersebur diaras
yang bersangkutan menyelesaikan tugasnya dengall baik

Demikian Surat Keterangan Kerja ini dibuat, untuk diperyunakan sebagairnana

perlunya.

mllm dan Pemmahan Kabupaten Sigi

Knmitmen

ST
201101 1
 PEM ERINTAH KABUPATEN SIGI
DINAS PEKER'AAN UMUM DAN PERUMAHAN
Alamat : Jl. lGranja Lembah Kcmpleks Perum. Kelapa Gading Blok Anggur Ha. 11-17
Desa Kalukubula, email : Kode Pos 94367

SURAT KETERANGAN KERIA

Yang beftandatangan di bawah ini:

Nama : EDY DWr SAPUTRO, ST.
Nip : 19800112201101 1002
labatan : Kepala BidanE Bina Marga
Berkedudukan di : Karanja Lembah Kompleks Perum. Keiapa Gading Blok
Anggur No. 11-17
Selanjutnya disebui sebagai Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK );
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Pekerjaan Pembangunan Jalan Desa Strategis Desa Namo Kec. Kulawi
Nama TATI HARDIYANTI. ST
Jabatan Ahli K3 Konstruksi
Waktu Pelaksanaan 11 September 2AZA S/D I Desernber 2020

Selama rnelaksanakan tugas, kewajiban dan tanggung jawabnya sebagai Ahli K3 Konstruksi
CV. BANGKIT PERSADA yang menangani paket pekerjaan tersebut diatas yang bersangkutan
menyelesaikan tugasnya dengan baik

Demikian Surat Keterangan Kerja ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

I
Kabupaten Sigi, Desemhr 2020
Dinas Pekeliaan Umum dan Plrumahan

101 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
DINAS PEKER]AAN UMUM DAN PERUMAHAN
Alamat : Jl. lftranja Lembah Kompleks Perum. Kelapa Gading Blok Anggur No. 11-17
Desa Kalukubuta. email : Kode Pos 94367

SUIIAT KETERANGAN KERJA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama EDY DWr SAPUTRO, ST.
Nip 198001 12201 101 1002

Jabatan Kepala Bidang Bina Marga

Berkedudukan di Karanja Lembah Kompleks Perum. Kelapa Gading Blok

Anggur No, 11-17
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen { PPK );
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Pekerjaan Pemb. Jalan Dalam Kecamatan Kinovaro
Nama TATI HARDTYANTI. ST
labatan Ahli K3 Konstruksi
Waktu Pelaksanaan 30 -luni 2A2l SID 14 September 2A27

Selama rnelaksanakan tugas, kewajiban dan tangrung jawabnya sebagai Ahli K3 Konstruksi
CV. ORION PUTRA MANDIRI yang menangani paket pekerjaan tersebut diatas yang

bersangkutan menyelesaikan tugasnya dengan baik

Demikian Surat Keterangan Kerja ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Kabupaten Sigi, 14 September 2021

Dinas Phkerjaan Umum /an Perurnahan
Sigi

1101 1 002