PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOPRIANDI, ST

Jabatan : Direktur

Alamat : Dusun Pasar, Desa Pasarbaru, Kec. Pangean, Kab. Kuantan

Singingi

Bertindak untuk : CV. Asrimuda Tuah Karya

Dan atas nama

Dalam rangka Pengadaan Jasa Pekerjaan Pengawasan Rehabilitasi Masjid Al-Muttaqin

Jl. Jawi-Jawi Kec. Kampar Timur Tahun Anggaran 2015 pada Dinas Cipta Karya, Tata
Ruang dan Sumber Daya Air, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1 tidak akan melakukan parktek korupsi,kolusi dan nepotisme (KKN)

2 Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
di dalam proses pengadaan ini.
3 Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih,transparan dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
4 Apabila melanggar hal-hal dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini bersedia menerima
sanksi administrasi,menerima sanksi dalam daftar hitam, digugat secara perdata dan / atau
dilaporkan secara pidana.

Pekanbaru, 19 Agustus 2015

CV. ASRIMUDA TUAH KARYA

NOPRIANDI, ST
Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOPRIANDI, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ASRIMUDA TUAH KARYA
dan atas nama
Alamat : Jl. Yos Sudarso Gg. Jaya No. 49 Pekanbaru
Telepon/Fax. : 0761 – 7731980
E - mail : nopriandi.85@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
Pendirian Perusahaan pada Notaris YULFITA RAHIM,SH Nomor 4 tanggal 6 Mei 2000, Akte
Perubahan terakhir pada Notaris HJ. FITRI ENNY, SH SpN Nomor 01 tanggal 06 Januari
2016
2. Saya bukan pegawai Sekretariat Daerah Provinsi Riau

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana

4. Saya tidah sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait,langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.

5. Badan usaha yang Saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam,tidak dalam pengawasan
pengadilan,tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.

6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar
hitam.

7. Data-data saya / Badan Usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI

1. Umum

1. Nama Perusahaan : CV. ASRIMUDA TUAH KARYA

2. Status Perusahaan :
x Pusat Cabang

3. Alamat Perusahaan : Jl. Yos Sudarso Gg. Jaya No. 49 Pekanbaru

No. Telepon : 0761 – 7731980
No. Fax. : -
E – Mail : nopriandi.85@gmail.com

4. Alamat Kantor Pusat : -

No. Telepon : -
No. Fax. : -

B. IJIN USAHA

Izin Usaha Jasa Konstruksi : 1-336115-1471-4-01267

(IUJK)
Masa Berlaku Ijin Usaha : 02 Januari 2014 s/d 02 Januari 2017
Instansi Pemberi Ijin : Kepala Dinas Pekerjaan umum
Kota Pekanbaru

Surat Izin Tempat Usaha : 1082/BPT/X/2012

(SITU)
Masa Berlaku Ijin Usaha : 05 Oktober 2012 s/d 04 Oktober 2017
Instansi Pemberi Ijin : Pemerintah Kota Pekanbaru

Tanda Daftar Perusahaan : 040137103333

(TDP)
Masa Berlaku Ijin Usaha : 21 Agustus 2015 s/d 08 Agustus 2020
Instansi Pemberi Izin : Pemerintah Kota Pekanbaru
C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akta : 4
b. Tanggal : 6 Mei 2000
c. Nama Notaris : YULFITA RAHIM,SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 01
b. Tanggal : 06 Januari 2016
c. Nama Notaris : Hj. FITRI ENNY, SH SpN

D. PENGURUS

No Nama No.KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1 Boby Samra,ST.MT 1471122305800001 Direktur Utama
2 Nopriandi, ST 1409092511850001 Direktur
3 Zulbahri,Amd 1471090704750001 Komanditer

E. DATA KEUANGAN

Susunan Pemilik Modal

No Nama No.KTP Alamat Presentase
1 Boby Samra,ST.MT 1471122305800001 Kep. Meranti 80 %
2 Zulbahri,Amd 1471090704750001 Pekanbaru 10 %
2 Nopriandi, ST 1409092511850001 Kuantan Singingi 10 %

Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.978.273.9-211.000
b. Bukti Pelunasan Tahun Terakhir : Terlampir
c. Laporan Bulanan PPH/PPn : Terlampir
Tiga Bulan Terakhir : Terlampir
Nomor : Terlampir
Tanggal : Terlampir

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar
hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 Pekanbaru, 19 Agustus 2015
CV. ASRIMUDA TUAH KARYA

NOPRIANDI, ST
Direktur
F. DATA PERSONIL
Tgl/bln/thn Jabatan Dalam
No. Nama Pendidikan Tahun Pendidikan
Lahir Proyek
 I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi
Tugas/Pengguna Kontrak Progres Terakhir
Nama Bidang/Sub
Jasa
No Paket Bidang Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ Presentasi
Nama No/Tgl Nilai Kontrak
Telpon Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N I H I L
H. DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN

Kapasitas
Tahun Kondisi Baik / Lokasi Bukti
No. Jenis Peralatan Jumlah Output Pada Merek dan Type
Pembuatan Rusak Sekarang Pemilikan
Saat ini
1 Sepeda Motor RX King 1 Buah 75 % Yamaha 2002 Baik Pekanbaru Ada

2 Komputer 2 Buah 90 % LG 2011 Baik Pekanbaru Ada

3 Laptop 1 Buah 95 % Acer One 10” 2010 Baik Pekanbaru Ada

4 Laptop 1 Buah 90 % Acer 12” 2012 Baik Pekanbaru Ada

5 Pesawat Penyimpan Datar 1 Buah 90 % Nikon 2011 Baik Pekanbaru Ada

6 Mesin Tik 1 Buah 50 % Olympic 1999 Baik Pekanbaru Ada

7 Printer A3 1 Buah 90 % Canon 2012 Baik Pekanbaru Ada

8 Printer A4 2 Buah 80 % Canon 2011 Baik Pekanbaru Ada

9 Meja Gambar 1 Buah 75 % Mutoh - Baik Pekanbaru Ada

10 Meja Biro 4 Buah 80 % Olympic 2010 Baik Pekanbaru Ada

11 Filing Kabinet 2 75 % Unital 2005 Baik Pekanbaru Ada

12 Mobil Kijang Avanza 1 Unit 90 % Toyota 2010 Baik Pekanbaru Ada

13 Camera Digital 1 Buah 90 % Casio 2012 Baik Pekanbaru Ada