FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMAD RAMLI USWANAS

J a b a t an : Direktur

Bertindak untuk dan : CV. FATAGAR

Atas nama

Alamat : Jalan Letda Dirwan Kel. Wagom Fakfak - Papua Barat

Telpon/HP :-

E-mail : cv.fatagar2016@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV. FATAGAR berdasarkan
Akta UTINAITA SITEPU, S.H., M.Kn. Nomor 10 tanggal 19 Januari 2016;.
2. Saya bukan pegawai yang sedang cuti diluar tanggungan;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI :

1. Nama : CV. FATAGAR

(PT/CV/Firma/Koperasi/Perorangan )

2. Status : x Pusat Cabang

(PT/CV/Firma/Koperasi/Perorangan )

3. Alamat CV : Jl. Letda Dirwan Fakfak - Papua Barat.

NomorTelepon :-
No. Fax :-
E-mail : cv.fatagar2016@gmail.com
4. Alamat Kantor Pusat Cabang :-
No.Fax :-
E-mail :-
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akta : 10
b. Tanggal : 19 Januari 2016
c. Nama Notaris : UTINAITA SITEPU, S.H., M.Kn.

2. Akte Perubahan terakhir

a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

C. Pengurus Badan Usaha

No Nama No.KTP Jabatan Dalam Badan Usaha

1 M. RAMLI USWANAS 9203012707790004 Direktur

2. AROBI USWANAS 9203011103560001 Wakil Direktur

D. Izin Usaha

1. No. SIUP : 504/56.10/PK/II/2016

Tanggal : 16 Februari 2016
Masa berlaku ijin usaha : 16 Februari 2021 (5 Tahun)
Instansi pemberi ijin usaha : Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu
Kabupaten Fakfak

E. IZIN LAINNYA

2. No. SIG : 504/536.10/DPMPTSP/2017

Tanggal
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin usaha
3. No. TDP
Tanggal
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin usaha
4. No. IUJK
Tanggal
Masa berlaku Izin Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
: 09 Mei 2017
: 09 Mei 2018 (1 Tahun)
: Kantor Kantor Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Fakfak
: 32.05.3.46.00042
: 16 Februari 2016
: 16 Februari 2021 (5 Tahun)
: Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu
Kabupaten Fakfak
: 504.2.03.10.00327/2016/07
: 23 Agustus 2016
: 23 Agustus 2019 (3 Tahun)
: Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu
Kabupaten Fakfak
 F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV Firma)

No Nama No.KTP Alamat Persentase

1 M. RAMLI USWANAS 9203012707790004 Jl. Letda Dirwan 50%
Fakfak
2. AROBI USWANAS 9203011103560001 Jl. Letda Dirwan 50%
Fakfak

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 75.156.307.3-951.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakir Nomor/

Tanggal :-
 G. DATA PERSONALIA (TENAGA AHLI/TEKNIS/TERAMPIL BADAN USAHA

Pengalaman
Tgl/Bln/Thn Tingkat Jabatan dalam Tahun
No NAMA Kerja Profesi /Keahlian
Lahir Pendidikan Pekerjaan Sertifikat/Ijazah
(Tahun)
1 MUSTAMING 31 Desember S1 Teknik Site Manager 6 Teknik Konstruksi 2011
1977 SIpil
2 SADDAM USWANAS 17 Mei 1991 MA Pelaksana Lapangan 5 - 2010
3 NURSIN KELIWOUW 17 Agustus 1983 SMA Administrator 6 Operator Komputer 2002

H. DAFTAR PERALATAN

No Jenis Jumlah Kapasitas Merek dan Tipe Tahun Kondisi Lokasi Status
Fasilitas/Peralatan/Perlen atau Pembuatan (%) Sekarang kepemilikan/Dukungan
gkapan Output Sewa
pada Saat
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Alat Pertukangan Batu 2 Set - Campur 2016 Baik Fakfak Milik
2. Alat Pertukangan Kayu 2 Set - Campur 2016 Baik Fakfak Milik
3. Alat Pertukangan Besi 1 Set - Campur 2016 Baik Fakfak Milik
4 Molen Beton 1 Unit 50 Kg Globe 2016 Baik Fakfak Milik
5 Genset 1 Unit 2 Kva Power One 2016 Baik Fakfak Milik
6 Water Tanker 1 Unit 2200 Liter Profil Tank 2016 Baik Fakfak Milik
 I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau
lebih).

Pemberi Tugas/Pejabat Tanggal Selesai Pekerjaan

Ringkasan Kontrak
Nama Paket Pembuat Komitmen Berdasarkan
No Lingkup Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat/ No/Tanggal Nilai Kontrak BA Serah
Pekerjaan
Telp Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pembangunan Dinas Fakfak Pierre Erlando A, -- 440/15.A/SP/20 Rp.637.860.000 -- --
PUSTU Nembukteb Kesehatan SKM 16
Kab. Fakfak Tgl. 15
September
2016
2 Pemb. Drainase Dinas Fakfak Ramlinur Samai, -- 01.64/PPK/PD Rp.187.800.000
Halaman Kebun Pekerjaan A.MD.T L.4-FSK/DPU-
Bpk. Awal Jl. Nuri Umum FF/IX/2016
Dalam Tgl. 21 Sept.
Wagom/Drainase di 2016
RT.22 Wagom
Pantai
J. Modal Kerja
Surat Dukungan Keuangan dari Bank

Nomor : R12.Br.FFK/136/2017
Tanggal : 14 Juli 2017
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Fakfak
Nilai : Rp. 75.000.000,-

Demikian Formulir isian kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Fakfak, 15 Juli 2017

CV. FATAGAR

MUHAMAD RAMLI USWANAS

Direktur