DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertan datangan di bawah ini :

Nama : Siti Wahyuni

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. AULIA JAYA
Dan atas nama
Alamat : Jl.Loa Ipuh Permai Kel. Loa Ipuh
Telepon / Fax : 0852 1235 9874
Email : A-ulia_jay-A@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum untuk dan atas nama CV. AULIA JAYA berdasarkan Akta
Pendirian Nomor 16 tanggal 05 februari 2002 Notaris Bambang
Sudarsono, S.H., Tenggarong;
2. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;

6. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan : CV. AULIA JAYA

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat : Jl. Loa Ipuh Permai Kel. Loa Ipuh Kec.
Tenggarong
No. Telepon : 0852 1235 9874
No. Fax : -
E-Mail : A-ulia_jay-A@gmail.com

4. Alamat Kantor Pusat : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akta : 16
b. Tanggal : 05 FEBRUARI 2002
c. Nama Notaris : BAMBANG SUDARSONO, S.H.

2. Akta Perubahan
a. Nomor Akta : 02
b. Tanggal : 09 OKTOBER 2022
c. Nama Notaris : UMUSH SHOLIHAH, S.H. M.Kn

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatandalam Perusahaan

1. Siti Wahyuni 6402066601760002 Direktur

D. Ijin Usaha

Nomor Induk Berusaha : 0267010021714

Masa berlaku izin usaha : -
Instansi pemberi izin usaha : OSS
E. Sertifikat Badan Usaha

Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 2.3.006.1.142.31.4107060

b. Tanggal : 13 Juli 2022
Masa berlaku izin : 31 Desember 2022
Instansi Penerbit LPJK
Kualifikasi : Kecil
Klasifikasi : Layanan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi
Subklasifiksi : BS005 – KONSTRUKSI BANGUNAN SIPIL PENGOLAHAN
AIR BERSIH

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

NO. Nama No. KTP Alamat Persentase

1. Siti Wahyuni 6402066601760002 Direktur 100%

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.131.894.4-728.000

G. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih).
Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

Tanggal Selesai Pekerjaan /

Pemberi Tugas / PPK / PPK PHO
Ringkasan Kontrak
Nama Paket Lingkup Berdasarkan
No. Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Alamat / No / BA Serah Terima
Nama Telepon Tanggal Nilai Kontrak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

H. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan.

Pemberi Tugas/
Kontrak Total Progres
PPK/PPK
Nama Paket Klasifikasi /
No. Pekerjaan SubKlasifikas Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat / No / Nilai No / Total Nilai
Telepon Tanggal Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I. Data Personel

NO. Nama Pendidikan Jabatan Profesi

/Keahlian

1. Brian Nursusilo SMK Pelaksana TT 011

2. Trivina Erna Jawai Sarjana (s1) Petugas K3 K3 Kontruksi
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak
benardan / atau ada pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata, dan / atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undanganTahanan

Penyedia
CV. AULIA JAYA

SITI WAHYUNI
DIREKTUR