FORM ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUWITO
No. Identitas : 3518012804790001
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk : CV. ZULFA JAYA
dan atas nama
Alamat : Dsn. Mojo RT001/RW005, Ds. Margopatut,
Kec. Sawahan - Kab. Nganjuk
Telepon/Fax. : 085233532789
Email : iamjuwito@gamil.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum berindak untuk dan atas nama CV. ZULFA JAYA
berdasar Surat Notaris Tanggal 10 Juni 2020 Akta No. 2 ; Mike Erviana,
SH.,M.Kn
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/PD;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5. Badan Usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam,
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan;
6. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut;

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. ZULFA JAYA

2. Status : X Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Dsn. Mojo RT001/RW005,

Ds. Margopatut, Kec.Sawahan- Nganjuk

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian Perusahaan
a. Nomor Akta
:2
b. Tanggal
: 10 Juni 2020
c. Nama Notaris
: Mike Erviana, SH. M.Kn.
2. Akte Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 07
b. Tanggal : 06 Nopember 2021
c. Nama Notaris : Mike Erviana, SH. M.Kn.
C. Pengurus Pengurus Badan Usaha
Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan
1 JUWITO 3518012804790001 Direktur
2 LINNA WURIYANTI 3518016406970001 Pesero Komanditer

D. Izin Usaha

NIB : 0220108770364/06 Juli 2020

Masa Berlaku Ijin Usaha : Seumur Hidup
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Republik Indonesia

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
Perse
No Nama No. KTP Alamat n-tase
1 JUWITO 3518012804790001 Ds. Mojo, Margopatut, 90
Sawahan-Nganjuk
2 LINNA 3518016406970001 Ledok Bareng 10
WURIYANTI Sawahan

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 95.061.671.4-655.000

Perusahaan

2. Bukti Laporan Pajak Tahun : 29/04/2023

Terakhir 03714406534235929422
DATA PERSONALIA (Tenaga Ahli/teknis/terampil badan usaha)
Jabatan Pengalaman Profesi/
No NAMA Tgl/Bl/Th/Lahir Pendidikan Th./Ijazah
Dalam Proyek Kerja (Tahun) Keahlian
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Dita Prima Insani Dwi Putri 30/09/1998 S1 Ilmu Gizi Quality Control 3 Gizi 2020/S1
2 Sundari 30/08/1980 SMA Administrasi 4 Keuangan Ijazah
3 Juweni 13/12/1981 SMA SOPIR 7 SOPIR SIM

H. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN (APABILA DIPERLUKAN)

Kapasitas atau
Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No Jenis/Macam/Alat Jumlah Output Pada Merk/Type
Pembuatan Baik/Buruk Sekarang Kepemilikan
Saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 10
1 Meja+Kursi Kerja 1 set 1 orang Produk lokal 2005 Baik Nganjuk Nota
2 Laptop 1 unit Intel core i5 Jepang 2010 Baik Nganjuk Nota
3 Kalkulator 2 unit 12 Digit Citizen 2009 Baik Nganjuk Nota
4 Sepeda Motor 1 unit 125 CC Honda 2017 Baik Nganjuk Kwitansi
5 L300 1 Unit 2500 CC Mitshubisi 1996 Baik Nganjuk Kwitansi
6 Timbangan 1 Unit 500 Kg strong 2020 Baik Nganjuk Nota
7 Tabung Gas LPG 62 Unit 12 Kg Pertamina 2020 Baik Nganjuk Nota
8 Frezer 1 Unit 110 Ltr Sharp 2020 Baik Nganjuk Nota
9 Tandon Air 2 Unit 5000 ltr Profil Tank 2020 Baik Nganjuk Nota
DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM KURUN WAKTU 3 TAHUN TERAKHIR

PEMBERI PEKERJAAN KONTRAK Status Tgl.selesai pekerjaan

Nama Paket Kelompok Ringkasan Penyedia Berdasarkan
No Pekerjaan (Group) Lingkup Lokasi dlm
Pekerjaan Nama Alamat/telepon No/Tgl Nilai (Rp.) Pelaksanaa Kontrak BA Serah
n Pekerjaan Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pengadaan Bama Gol. Lapas Blitar Agus Jl. Merapi No. 02 W.15.PAS.PAS.13- 3.350.172.000 Selesai 01/01/2021 31/12/2021
Bahan
Makanan utk II,III,IV Blitar Mulyono Blitar 001.PB.02.01
WBP Tahun 2021
Lembaga
Pemasyarak
atan Kelas
IIB Blitar TA
2021
2 Pengadaan Bama Gol. Rutan Nganjuk Agus Jl. Supriyadi 09, W.15.PAS.PAS.32- 1.981.781.545 Selesai 01/01/2021 31/12/2021
Bahan II, III, IV Winarko, Nganjuk PB.02.01-
Nganjuk
Makanan utk BAMA/001 Tahun
WBP Rutan 2021
Nganjuk TA
2021
I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

PEMBERI PEKERJAAN Status Penyedia

dlm Pelaksanaan KONTRAK Progres Terakhir
Ringkasan
Nama Paket Pekerjaan
No Lingkup Lokasi Kontrak
Pekerjaan Nilai Prestasi
Pekerjaan Nama Alamat/telepon No/Tgl (Rencana)
(Rp.) Kerja (%)
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Pengadaan Bama Gol. Rutan Agus Jl. Supriyadi No 09 Pemasok Bama W.15.PAS.PAS. 2.676.641.837,44 90 90
Bama bagi II,III,IV Nganjuk Winaro, Ngannjuk 31.PB.02.01-001
WBP pd Rutan S.H Tahun 2023
Kelas IIB
Nganjuk TA
2023
 J. SISA KEMAMPUAN NTAYA SKN

1. Kekayaan Bersih (KB) = Rp………………………

2. Modal Kerja = fl . KB
= Rp………………………

3. Kemampuan Nyata (KN) = fp . MK

Rp……………………….

4. Sisa Kemampuan Nyata = KN - ∑ nilai paket pekerjaan yang sedang

dilaksanakan
= Rp……………………….
 FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN
DALAM NEGERI (TKDN)

Nilai Gabungan Barang/Jasa (Rp) TKDN

Uraian Pekerjaan Total Barang/
DN LN Gabungan
Ribu Rp % KDN Jasa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BARANG
I. Material Langsung
(Bahan baku) (1A) (1B) (1C) (1D) (1E) (1F)
II. Peralatan (Barang jadi) (2A) (2B) (2C) (2D) (2E) (2F)
A. Sub Total Barang (3A) (3B) (3C) (3D) (3E) (3F)

JASA
III. Jasa Umum (4A) (4B) (4C) (4D) (4E) (4F)
B. Sub Total Jasa (5A) (5B) (5C) (5D) (5E) (5F)

C. TOTAL Biaya (A + B) (6A) (6B) (6C) (6D) (6E) (6F)

Formulasi perhitungan :
Nilai Barang Total (3C) - Nilai Barang Luar Negeri (3B)
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (6C)
% TKDN
(Gabungan Barang = +
dan Jasa)
Nilai Jasa Total(5C) - Nilai Jasa Luar Negeri (5B)
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (6C)

Nganjuk, 21 November 2023