DOKUMEN SPESIFIKASI TEKNIS PENGADAAN BARANG/JASA LAINNYA

PAKET PENGADAAN Pengadaan Bahan Makanan Warga Binaan Pemasyarakatan Pada

Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Tegal-Jawa Tengah Tahun
Anggran 2023
PPK Pejabat Pembuat Komitmen Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB
Tegal
ID RUP 37494915

SPESIFIKASI FUNGSI UMUM Tersedianya Bahan Makanan yang bermutu,

berkualitas baik, hygienis dan layak konsumsi
untuk Warga Binaan Pemasyarakatan.

SPESIFIKASI MUTU/KUALITAS

NO BAHAN MAKANAN SPESIFIKASI MUTU

A. BERAS / UMBI-
UMBIAN
1. Beras Kualitas medium, bersih, tidak apek, tidak banyak gabah,
tidak terdapat kerikil, tidak terdapat kutu beras
2. Ubi Jalar Setara Ketela Segar dan bersih
Singkong
B. BAHAN LAUK
POKOK HEWANI
1. Ayam Negeri (Ras) Bersih, Segar, muda,berat minimum 1 Kg/ekor, tanpa isi,
tidak suntik air, kulit belum keras ( halal)
2. Telur Ayam Negeri Kulit bersih, tidak busuk, tidak retak, dalam 1 kg berisi
(Ras) kurang lebih 16 butir
3. Daging Sapi Segar, sedikit urat/lemak, tidak berlendir, tidak
mengandung bahan pengawet.
4. Ikan segar Segar, berkilat, kenyal, tidak hancur, utuh, tidak
berformalin.
5. Ikan kering Bisa berupa ikan kering asin atau ikan kering tawar
dengan spesifikasi kering dan bersih.
C. LAUK NABATI

1. Tahu Warna putih/kuning, segar, bersih, murni, padat, tidak

hancur, mutu baik, tidak bergaram, tanpa formalin, kenyal,
2. Tempe Tempe kedelai berkualitas baik, segar dan tidak busuk

3. Kacang hijau Kering, bersih, tua dan tidak berkutu

4. Kacang tanah Kering, bersih, tua terkupas, tidak hancur, tidak berjamur
dan tidak tengik
D. SAYURAN (UMUM)

1. Bayam Segar, bermutu baik, tidak layu, muda, bersih, tanpa akar,
berwarna hijau muda, lembut tidak berlipat dua, tidak
berbunga.
2. Buncis Segar, muda, tidak berulat, lurus dengan panjang yang
sama
3. Buah melinjo Segar, kuning, merah
4. Daun seledri Segar,muda bersih, tidak berulat, tanpa akar.
5. Daun prei/ daun Segar, bersih,muda, tidak berulat tanpa akar, tidak
bawang berbunga, berdaun lebar.
6. Daun melinjo Segar, bersih tanpa tangkai
7. Jagung manis Segar muda tanpa serabut, tanpa kulit atas.
8. Kacang panjang Segar, muda, tidak berulat, lurus panjang dalam ikatan

9. Kembang Kool Segar muda tidak berulat, tidak berbonggol, tanpa batang,
tanpa daun, utuh, bersih.
10. Kangkung Segar, muda, batang berwana putih, tanpa akar, bersih,
berdaun lebar dalam ikatan
11. Kentang kuning Tua, segar, permukaan rata, licin, bersih, kering. Tidak
berulat, 1 kg=5-7 buah, tidak berulat
12. Kol Putih Bandung Segar, muda, putih bersih padat, tidak berulat, utuh jenis
putih,
13. Labu siam Segar, muda , kurang lebih3-4 /kg sudah dikupas, bersih

14. Tomat Segar,bersih, tidak berulat, masak merata, isi 15 buah/kg

tua, merah.
15. Toge panjang Dari kacang hijau, segar, bersih, tidak busuk, batang
pendek, tanpa kulit
16. Wortel Segar, bersih, tidak berdaun, muda, tidak basah, sudah
dikupas, tidak bertangkai, jenis panjang, diameter
makximun 5 cm.
17. Daun singkong Segar, bersih, bermutu baik tidak layu tidak termasuk
batang
18. Sawi Putih Segar, bersih, putih, bermutu baik tidak busuk tidak
berulat, mengandung zat makanan, Tidak termasuk
bagian sayuran yang tidak lazim dimakan

19. Terong panjang, berwarna ungu, Segar bermutu baik, tidak layu,
tidak busuk
20 Nangka Muda Bersih, segar, muda, tidak busuk dan telah dikupas tidak
termasuk bagian yang tidak lazim dimakan
21. Jagung Muda Bersih, segar, muda tidak layu telah dikupas tidak
termasuk bagian yang tidak lazim dimakan
22. Kecambah Kedelai Dari kacang kedelai, segar, bersih, tidak busuk, batang
pendek, tanpa kulit
23. Sawi Segar, bersih, Hijau, bermutu baik tidak busuk tidak
berulat, mengandung zat makanan, Tidak termasuk
bagian sayuran yang tidak lazim dimakan
E. BUMBU-BUMBU

1. Asam jawa Asli, tua, dalam plastik, kemasan 500 gr/pak

2. Bawang Bombay Kering, bersih, tua, besar merata, tidak berulat, berat 100
kupas gr/buah, tidak busuk
3. Bawang putih kupas Kering, bersih, tua, besar merata, tidak berulat, tidak
busuk
4. Bawang merah kupas Kering, bersih, tua, besar merata, tidak berulat, tidak
busuk
5. Bumbu Penyedap Kualitas baik, tidak expire, kemasan tidak rusak

6. Cabe hijau Segar, bersih, tidak berulat, tanpa batang, warna hijau
merata

7. Cabe merah Segar, bersih, tidak berulat, tanpa batang, warna merah
merata

8. Cabe rawit Segar, tidak busuk, warna hijau campur merah, tanpa
batang

9. Cuka Kemasan botol,dixi 25% dixi 50 cc / botol asli, ada tanggal

 kadaluarsa dan tanggal produksi

10. Daun Pandan Segar, bersih, tanpa akar, warna hijau merata

11. Daun kunyit Segar, bersih, muda, tanpa akar

12. Daun salam Segar, bersih, tanpa tangkai

13. Daun sereh Segar, bersih

14. Daun jeruk purut Segar, bersih, tanpa tangkai

15. Jahe Segar tua, bersih, tidak basah/kering

16. Jeruk limau Segar, tua bersih, berat 8-10 bh/ons

17. Daging Kelapa Segar, terkupas, tanpa batok, tidak tengik, banyak santan,
baru tidak busuk

18. Kencur Segar, tua, bersih, tidak basah

19. Temu kunci Tua, bersih, segar

20. Kunyit Segar, tua, bersih tidak basah

21. Kayu manis Batang kering, tidak berjamur

22. Merica giling Halus, kering bersih, asli 200 gr/botol

23. Terasi Udang Padat, bersih, murni 200 gr/bks, baru,tidak berjamur,tidak
mengeras tidak apek
24. Kemiri Putih bersih, bulat, tidak hancur
25. Biji pala Coklat bulat
26. Ketumbar Bersih, bulat kecil
27. Racikan Sambal Terdiri dari bahan cabe merah, bawang merah, tomat
merah dan terasi
28. Lengkuas Segar, tua, bersih, tidak basah
29. Merica Bulat Kering, bersih.
F. BUAH-BUAHAN
1. Pisang Tua, masak dan tidak busuk
2. Jeruk Manis Segar, manis, tidak bongko, kulit kuning tua, matang
pohon sebagai pengganti buah pisang apabila sulit di
dapat di pasaran
G. BAHAN MAKAN LAIN

1. Garam Dapur Bata/ Kering, bersih,beryodium, tidak expire, dengan merk dan
Halus nomor register, beryodium
2. Gula merah Kering, kuning, tidak bersampah, kualitas super, tidak
keropos, tanpa campuran
3. Gula pasir Kering, bersih, murni, dalam negeri/local, tidak hancur,
tidak menggumpal, tidak mangkak
4. Kecap Mutu no 1, manis isi 620 ml/sct kualitas baik, tidak expire,
dalam kemasan bersegel, murni
5. Minyak Goreng Tidak tengik, dalam kemasan, 17 kg/derigen, asli
disegel,tidak isi ulang, tidak kadaluarsa, bersih, murni
 tidak bercampur

6. Gas kemasan 50 kg per tabung, standar pertamina

7. Air Minum Bersih , tidak berbau, aman dikonsumsi dan lulus uji
kelayakan minum.

SPESIFIKASI KINERJA :
1. Bahan Makanan yang dikirimkan diwajibkan hygienis;
2. Bahan Makanan untuk Ayam Negeri (Ras) dan Daging Sapi yang dikirimkan diwajibkan
halal dalam proses pemotongannya;
3. Dalam Proses Pengiriman Bahan Makanan, wadah atau tempat bahan makanan
seluruhnya berkategori/bersertifikasi food grade (tidak mengandung bahan-bahan
berbahaya/beracun;
4. Setiap pengiriman akan ditimbang dan diperiksa (kondisi, kelayakan, volume/berat isi)
secara acak/random minimum 3 (tiga) bahan makanan oleh Tim Teknis di Lembaga
Pemasyarakatan Kelas IIB Tegal;
5. Pada saat pelaksanaan, jumlah pengiriman bahan makanan yang disajikan dapat
berubah sewaktu-waktu sesuai dengan jumlah Anak Didik Pemasyarakatan di Lembaga
Pemasyarakatan Kelas IIB Tegal dan situasi/kondisi tertentu yang datanya akan
ditentukan oleh Pejabat Pembuat Komitmen;
6. Mutu dan kualitas bahan makanan yang dikirimkan bila ternyata dapat mengakibatkan
sakit ataupun hal lain yang dapat menyebabkan gangguan kesehatan, akan menjadi
tanggung jawab penuh penyedia barang setelah dibuktikan oleh instansi terkait.

LAMPIRAN – LAMPIRAN :
1. Tabel Kerangka Menu Siklus 10 Hari;
2. Jadwal Menu Makan Siklus 10 Hari;
3. Jadwal Dan Volume Pengiriman Bahan Makanan Siklus 10 Hari;
4. Jadwal Pengiriman Bumbu Siklus 10 Hari;
5. Jadwal Pengiriman Sayur Siklus 10 Hari;
6. Gambar Bahan Makanan Yang Di Tenderkan;
7. Formulir Uji Mutu Bahan Makanan;
8. Formulir Daftar Nama Badan Usaha/Perusahan Pendukung Bahan Makanan;
9. Tata Cara Pengiriman Bahan Makanan (Metode Kerja).

SPESIFIKASI JUMLAH
VOLUME
NO NAMA BAHAN MAKANAN SAT
KEBUTUHAN
1 2 3 4
Bama yang tidak dikenakan PPN (11 %)
1 Beras Kg 32.959,50
2 Ubi/ ketela Kg 14.125,50
3 Daging sapi Kg 1.616,37
4 Ayam ras/ broiler Kg 7.585,20
5 Telur ayam ras/itik Butir 57.018,00
6 Kelapa Daging Kg 2.825,10
7 Sayuran Segar Kg 28.251,00
8 Buah-buahan (pisang) Buah 94.170,00
9 Gula pasir Kg 1.224,21
10 Bumbu segar Kg 2.825,10
11 Racikan sambel Kg 941,70
12 Garam dapur Kg 1.130,04
13 Ikan segar Kg 4.773,00
Bama yang dikenakan PPN (11 %)
14 Tahu Kg 7.293,66
15 Tempe Kg 3.237,90
16 Kacang-kacangan Kg 1.145,52
17 Kacang hijau Kg 959,76
18 Ikan kering Kg 1.847,28
19 Minyak goreng Liter 9.887,85
 20 Gula kelapa/ aren Kg 612,11
21 Kecap Liter 1.130,04
22 Gas Kg 16.479,75
23 Air minum Liter 188.340,00

Catatan :
Pada saat pelaksanaan, jumlah pengiriman bahan makanan yang disajikan dapat berubah
sewaktu-waktu sesuai dengan jumlah Anak Didik Pemasyarakatan di Lembaga
Pemasyarakatan Kelas IIB Tegal dan situasi/kondisi tertentu yang datanya akan ditentukan oleh
Pejabat Pembuat Komitmen.

SPESIFIKASI WAKTU
Jangka kedatangan barang/jasa
Waktu pelaksanaan pekerjaan
Kebutuhan waktu pelayanan
Lokasi kedatangan barang
Metode transportasi dan pengepakan
Bahan makanan dikirimkan maksimal pukul
05.00 WIB setiap harinya
Jangka waktu pelaksanaan Pengadaan
Bahan Makanan Warga Binaan
Pemasyarakatan Pada Lembaga
Pemasyarakatan Kelas IIB Tegal- Jawa
Tengah Tahun Anggran 2023 selama 365
(tiga ratus enam puluh lima hari kalender)
Terhitung sejak 1 Januari 2023 sampai
dengan 31 Desember 2023
Respon 1 Jam atas Pengaduan
Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Tegal
Pengiriman Menggunakan Kendaraan Roda-
4 Jenis Box (Bukan Bak Terbuka). Penyedia
melampirkan Buku Kepemilikan Kendaraan
Bermotor (BPKB) atas nama Penyedia atau
Bukti Perjanjian Sewa Kendaraan.

Pengepakan Dalam Proses Pengiriman

Informasi lainnya terkait waktu
Bahan Makanan, wadah atau tempat bahan
makanan seluruhnya
berkategori/bersertifikasi food grade (tidak
mengandung bahan-bahan
berbahaya/beracun.
a. Bahan makanan dikirimkan maksimal
pukul 05.00 WIB setiap harinya, jika
terjadi keterlambatan pengiriman :
1. Jika terlambat 30 (tiga puluh) menit
 s.d. 60 (enam puluh) menit, maka
akan diberikan Surat Peringatan;
2. Jika sudah mendapatkan 3 (tiga) kali
Surat Peringatan, maka akan
dilakukan pemutusan Kontrak;
3. Jika terlambat lebih dari 60 (enam
puluh) menit, makan akan langsung
dilakukan pemutusan Kontrak tanpa
adanya surat peringatan.
b. Pengiriman bahan makanan harus sesuai
jumlahnya dan dibuktikan sesuai
jumlahnya, dan harus dibuktikan dengan
tanda terima dari Tim Teknis setiap
harinya.
c. Dalam masa pelaksanaan pekerjaan,
PPK akan mengevaluasi hasil pekerjaan
secara berkala maupun dalam waktu-
waktu tertentu (insidentil).

SPESIFIKASI PELAYANAN

Tingkat pelayanan barang/jasa a. Penyedia Barang/Jasa diharuskan

untuk memberikan penjelasan atas
perusahaan dan bidang bisnisnya,
termasuk :
b. Struktur kepengurusan;
c. Bidang pelayanan dan kompetensi
dasar (core competency);
d. Informasi contact person dan alamat
perusahaan;
e. Personil/pegawai yang melaksanakan
kegiatan;
f. Pengalaman pekerjaan;
g. Tata Cara Pengiriman Bahan
Makanan (Metode Kerja).
h. Memiliki sertifikat halal dari
perusahaan pendukung bahan
makanan untuk daging ayam dan
daging sapi yang dikeluarkan oleh
 LPPOM-MUI atas nama perusahaan;
dan sertifikat laik higiene sanitasi
makanan untuk menunjang kegiatan
usaha ( PB-UMKU ) atas nama
perusahaan yang dikeluarkan oleh
OSS disertai dengan sertifikat kursus
Higiene sanitasi makanan
i. Surat Pernyataan bahwa bahan
makanan yang ditawarkan/yang akan
dikirimkan adalah produk dalam
negeri dan di sertai foto asli terbaru
bukan download;
j. Membuat Daftar Nama Badan
Usaha/perusahaan Pendukung Bahan
Makanan (Formulir Daftar Nama
Badan Usaha/Perusahan Pendukung
Bahan Makanan terlampir);
k. Air minum telah diuji kelayakan
minum dari instansi berwenang
dibuktikan dengan surat hasil uji layak
minum;
l. Dapat menunjukan bukti kepemilikan
atau surat perjanjian sewa Gudang
bahan makanan yang sesuai di radius
maksimal 10 (sepuluh) kilometer dari
Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB
Tegal;
m. Dapat menunjukan bukti kepemilikan
atau surat perjanjian sewa Kendaraan
pengangkut bahan makanan yang
layak dan memadai, Kendaraan
Roda-4 Jenis Box (Bukan Bak
Terbuka) dengan kapasitas isi barang
minimal 500 kg, minimal 1 unit;
n. Dapat menunjukan bukti kepemilikan
atau surat perjanjian sewa Tabung
Gas 12 Kg, minimal sebanyak 4
Tabung;
o. Dapat menunjukan bukti kepemilikan
atau surat perjanjian sewa tempat
 penyimpanan bahan makanan atau
show case sejumlah 1 unit.
p. Dapat menunjukan bukti kepemilikan
atau surat perjanjian sewa wadah
gallon kapasitas 19 liter sebanyak 37
buah
q. surat pernyataan sanggup
menyediakan tandon air (penampung
air ) volume 5000 liter unit apabila
ditunjuk sebagai pemenang;
r. surat pernyataan sanggup
menyediakan gerobak pengangkut
makanan 2 unit apabila ditunjuk
sebagai pemenang;
s. sanggup menyediakan timbangan
bahan makanan apabila ditunjuk
sebagai pemenang untuk menimbang
Bama;
t. Penyedia Barang/Jasa harus
mengajukan tenaga teknis/terampil
dengan personil yang berpengalaman
dan memiliki keahlian. Personil yang
dibutuhkan meliputi :
u. Kepala Pelaksana Pekerjaan (Leader)
: minimal 1 (satu) orang, pendidikan
minimal SMA sedrajat dan
pengalaman minimal 1 (satu) tahun.
Data yang harus dilengkapi :
Curriculum Vitae (CV), Ijazah, KTP
dan NPWP;
v. Administrasi : minimal 1 (satu) orang,
pendidikan minimal SMA sedrajat dan
pengalaman minimal 1 (satu) tahun.
Data yang harus dilengkapi :
Curriculum Vitae (CV), Ijazah, KTP
dan NPWP;
w. Pengantar Barang : minimal 1 (satu)
orang, pendidikan minimal SMA
sedrajat dan pengalaman minimal 1
(satu) tahun. Data yang harus

Informasi lainnya terkait spesifikasi
pelayanan
dilengkapi : Curriculum Vitae (CV),
Ijazah, KTP, SIM A dan NPWP.
x. Penyediaan sampling/contoh
makanan secara penuh 100%
(seratus persen) sesuai bahan
makanan yang akan dikirimkan
(Formulir Uji Mutu Bahan Makanan
terlampir) untuk dilakukan
pemeriksaan dan klarifikasi kualitas
oleh pihak-pihak yang berkompeten
pada saat pelaksanaan evaluasi
teknis oleh Kelompok Kerja
Pemilihan.
1. Ganti rugi akan dikenakan apabila bahan
makanan yang disediakan oleh penyedia
dalam kondisi tidak layak, cacat dan tidak
memenuhi spesifikasi serta syarat- syarat
yang telah ditentukan;
2. Apabila terjadi keracunan/sakit/gangguan
kesehatan pada Anak Didik
Pemasyarakatan akibat bahan makanan
yang diolah dan disajikan, maka seluruh
biaya pengobatan dan akibatnya akan
ditanggung oleh Penyedia dan akan
dilakukan Pemutusan Kontrak;
3. Jika dalam pengiriman bahan makanan
terdapat kekurangan jumlah/kuantitas
bahan makanan, Penyedia wajib
melengkapi kekurangan tersebut
sehingga sesuai dengan yang
seharusnya dikirimkan, apabila tidak
dilengkapi maka Penyedia dikenakan
pemotongan pembayaran sesuai
jumlah/kuantitas yang tidak dapat
dikirimkan;
4. Bahan makanan yang ditolak oleh Panitia
Penerima karena bau, cacat dan/atau
rusak/tidak layak, tidak akan dibayarkan.
INFORMASI LAINNYA - Syarat Kualifikasi
Administrasi/Legalitas untuk
Penyedia Badan Usaha :
- memiliki Surat Izin Usaha sesuai
peraturan perundang-undangan
dan bidang pekerjaan yang
diadakan.
- Surat Izin : Memiliki izin usaha NIB
(Nomor Induk Berusaha) Berbasis
Resiko sesuai dengan PP Nomor 5
Tahun 2021;
- Bidang pekerjaan :
- KBLI 46311 (Perdagangan Besar
Beras); dan
- KBLI 46312 (Perdagangan Besar
Buah-Buahan); dan
- KBLI 46313 (Perdagangan Besar
Sayuran); dan
- KBLI 46315 (Perdagangan Besar
Minyak Dan Lemak Nabati); dan
- KBLI 46319 (Perdagangan Besar
Bahan Makanan Dan Minuman
Hasil Pertanian Lainnya); dan
- KBLI 46321 (Perdagangan Besar
Daging Sapi Dan Daging Sapi
Olahan); dan
- KBLI 46322 (Perdagangan Besar
Daging Ayam Dan Daging Ayam
Olahan); dan
- KBLI 46324 (Perdagangan Besar
Hasil Olahan Perikanan); dan
- KBLI 46325 (Perdagangan Besar
Telur Dan Hasil Olahan Telur); dan
- KBLI 46331 (Perdagangan Besar
Gula, Coklat Dan Kembang Gula);
dan
- KBLI 46334 (Perdagangan Besar
Minuman Non Alkohol Bukan
Susu); dan
- KBLI 46610 (Perdagangan Besar
 Bahan Bakar Padat, Cair Dan Gas
Dan Produk YBDI).
- Kualifikasi usaha : Kualifikasi usaha
kecil.
- memiliki Nomor Induk Berusaha
(NIB) atau Tanda Daftar
Perusahaan (TDP).
- memiliki status valid keterangan
Wajib Pajak berdasarkan hasil
Konfirmasi Status Wajib Pajak.
- mempunyai atau menguasai tempat
usaha/kantor dengan alamat yang
benar, tetap dan jelas berupa milik
sendiri atau sewa.
- secara hukum mempunyai
kapasitas untuk mengikatkan diri
pada Kontrak yang dibuktikan
dengan:
- Akta Pendirian Perusahaan
dan/atau perubahannya;
- Surat Kuasa (apabila dikuasakan);
- Bukti bahwa yang diberikan kuasa
merupakan pegawai tetap (apabila
dikuasakan); dan
- Kartu Tanda Penduduk.
- menyetujui Pakta Integritas yang
berisi:
- tidak akan melakukan praktek
korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme;
- akan melaporkan kepada
PA/KPA/APIP jika mengetahui
terjadinya praktik korupsi, kolusi,
dan/atau nepotisme dalam proses
pengadaan ini;
- akan mengikuti proses pengadaan
secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
dan
- apabila melanggar hal-hal yang
dinyatakan dalam huruf a, b,
dan/atau c maka bersedia
menerima sanksi sesuai dengan
peraturan peraturan perundang-
undangan.
- menyetujui Pernyataan Peserta
yang berisi:
- yang bersangkutan dan
manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;
- badan usaha tidak sedang
dikenakan sanksi daftar hitam;
- yang bertindak untuk dan atas
nama badan usaha tidak sedang
dalam menjalani sanksi daftar hitam
lain;
- keikutsertaan yang bersangkutan
tidak menimbulkan pertentangan
kepentingan;
- yang bertindak untuk dan atas
nama badan usaha tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana;
- pimpinan dan pengurus badan
usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat
Daerah atau pimpinan dan
pengurus badan usaha sebagai
pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat
Daerah yang sedang mengambil
cuti diluar tanggungan Negara;
- Pernyataan lain yang menjadi
syarat kualifikasi yang tercantum
dalam Dokumen Pemilihan; dan
- Pernyataan bahwa data kualifikasi
yang diisikan dan dokumen
penawaran yang disampaikan
 benar, dan jika dikemudian hari
ditemukan bahwa data/dokumen
yang disampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan maka peserta
bersedia dikenakan sanksi
administratif, sanksi pencantuman
dalam daftar hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.
- Memiliki Persetujuan kesesuaian
kegiatan pemanfaatan ruang
(PPKPR) sesuai PP Nomor 5
Tahun 2021 atau Memiliki Izin
Usaha Lokasi berbasis OSS.
- Telah Memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir
(SPT Tahunan) 1 tahun
sebelumnya. (Tahun 2021)
- Syarat Kualifikasi Teknis
Penyedia
- Memiliki pengalaman:
- Penyediaan barang pada divisi
yang sama paling kurang 1 (satu)
pekerjaan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun terakhir baik di
lingkungan pemerintah maupun
swasta, termasuk pengalaman
subkontrak; (Peserta memiliki
pengalaman pekerjaan yang
termasuk pada divisi KBLI 46
(PERDAGANGAN BESAR, BUKAN
MOBIL DAN SEPEDA MOTOR))
dan
- Penyediaan barang sekurang-
kurangnya dalam kelompok/grup
yang sama paling kurang 1 (satu)
pekerjaan dalam kurun waktu 3
(tiga) tahun terakhir baik di
 lingkungan pemerintah maupun
swasta, termasuk pengalaman
subkontrak. (Peserta memiliki
pengalaman pekerjaan yang
termasuk pada kelompok (grup)
KBLI 463 (PERDAGANGAN
BESAR MAKANAN, MINUMAN
DAN TEMBAKAU); atau KBLI 466
(PERDAGANGAN BESAR
KHUSUS LAINNYA))
- Untuk Pelaku Usaha yang baru
berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun
dikecualikan dari butir 1) huruf a)
dan huruf b) untuk nilai paket
pengadaan sampai dengan paling
banyak Rp2.500.000.000,00 (dua
miliar lima ratus juta rupiah).
- Memiliki kemampuan untuk
menyediakan sumber daya
manusia dan peralatan yang
dibutuhkan dalam proses
penyediaan termasuk layanan
purnajual.
- Memiliki tenaga teknis/terampil di
bidang:
- Kepala Pelaksana Pekerjaan
(Leader) : minimal 1 (satu) orang,
pendidikan minimal SMA sedrajat
dan pengalaman minimal 1 (satu)
tahun. Data yang harus dilengkapi :
Curriculum Vitae (CV), Ijazah, KTP
dan NPWP;
- Administrasi : minimal 1 (satu)
orang, pendidikan minimal SMA
sedrajat dan pengalaman minimal 1
(satu) tahun. Data yang harus
dilengkapi : Curriculum Vitae (CV),
Ijazah, KTP dan NPWP;
- Pengantar Barang : minimal 1
(satu) orang, pendidikan minimal
 SMA sedrajat dan pengalaman
minimal 1 (satu) tahun. Data yang
harus dilengkapi : Curriculum Vitae
(CV), Ijazah, KTP, SIM A dan
NPWP.
- Memiliki kemampuan untuk
menyediakan fasilitas/peralatan/
perlengkapan:
- Dapat menunjukan bukti
kepemilikan atau surat perjanjian
sewa Gudang bahan makanan
yang sesuai di radius maksimal 10
(sepuluh) kilometer dari Lembaga
Pemasyarakatan kelas IIB Tegal;
- Dapat menunjukan bukti
kepemilikan atau surat perjanjian
sewa Kendaraan pengangkut
bahan makanan yang layak dan
memadai, Kendaraan Roda-4 Jenis
Box (Bukan Bak Terbuka) dengan
kapasitas isi barang minimal 500
kg, minimal 1 unit;
- Dapat menunjukan bukti
kepemilikan atau surat perjanjian
sewa Tabung Gas 12 Kg, minimal
sebanyak 4 Tabung;
- Dapat menunjukan bukti
kepemilikan atau surat perjanjian
sewa tempat penyimpanan bahan
makanan atau show case sejumlah 1
unit.
- Dapat menunjukan bukti
kepemilikan atau surat perjanjian
sewa wadah gallon kapasitas 19
liter sebanyak 37 buah
- surat pernyataan sanggup
menyediakan tandon air
(penampung air ) volume 5000 liter
unit apabila ditunjuk sebagai
pemenang;
 - surat pernyataan sanggup
menyediakan gerobak pengangkut
makanan 2 unit apabila ditunjuk
sebagai pemenang;
- sanggup menyediakan timbangan
untuk menimbang bahan makanan
apabila ditunjuk sebagai
pemenang;

Ditetapkan di Tegal tanggal 16 November 2022

Pejabat Pembuat Komitmen

Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Tegal

Dibuat Oleh:
Pejabat Pembuat Komitmen

TOMY ANDI ANTO

NIP. 198012292007031001
 TABEL KERANGKA MENU SIKLUS 10 HARI LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIB TEGAL

HARI KE : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MP BERAS BERAS BERAS BERAS BERAS BERAS BERAS BERAS BERAS BERAS
IKAN IKAN
LH TELUR TELUR AYAM TELUR DAGING TELUR AYAM TELUR
MAKAN SEGAR KERING
PAGI LN          
S SAYUR SAYUR SAYUR SAYUR SAYUR SAYUR SAYUR SAYUR SAYUR SAYUR
B          
SNACK Sn KC IJO UBI KC IJO UBI KC IJO UBI KC IJO UBI KC IJO UBI
MP BERAS BERAS BERAS BERAS BERAS BERAS BERAS BERAS BERAS BERAS
LH IKAN IKAN IKAN IKAN IKAN
DAGING AYAM AYAM AYAM TELUR
SEGAR KERING SEGAR KERING SEGAR
MAKAN LN KACANG KACANG KACANG
TAHU TEMPE TAHU TEMPE TAHU TEMPE TAHU
SIANG KACANGAN KACANGAN KACANGAN
S SAYUR SAYUR SAYUR SAYUR SAYUR SAYUR SAYUR SAYUR SAYUR SAYUR
Sb SAMBAL SAMBAL SAMBAL SAMBAL SAMBAL SAMBAL SAMBAL SAMBAL SAMBAL SAMBAL
B BUAH BUAH BUAH BUAH BUAH BUAH BUAH BUAH BUAH BUAH
SNACK Sn UBI  UBI  UBI  UBI  UBI 
MP BERAS BERAS BERAS BERAS BERAS BERAS BERAS BERAS BERAS BERAS
LH IKAN IKAN IKAN IKAN
AYAM DAGING AYAM DAGING AYAM DAGING
KERING SEGAR KERING SEGAR
MAKAN
LN KACANG KACANG KACANG
MALAM TEMPE TAHU TEMPE TEMPE TAHU TAHU TEMPE
KACANGAN KACANGAN KACANGAN
S SAYUR SAYUR SAYUR SAYUR SAYUR SAYUR SAYUR SAYUR SAYUR SAYUR
Sb SAMBAL SAMBAL SAMBAL SAMBAL SAMBAL SAMBAL SAMBAL SAMBAL SAMBAL SAMBAL
 JADWAL MENU MAKAN SIKLUS 10 HARI
Waktu Makan
Jadwal
Pagi Snack Siang Snack Sore
Hari ke-1 -Nasi Putih Bubur -Nasi Putih Ubi -Nasi Putih
-Telur Rebus Kacang -Ikan Goreng Segar Rebus -Ayam Kecap
-Tumis Kc. Panjang Hijau -Tahu Goreng -Tempe Goreng
-Air Minum -Tumis Labu - Urap Sayur
-Sambal -Sambal
-Pisang -Air Minum
-Air Minum
Hari ke-2 -Nasi Putih Ubi -Nasi Putih -Nasi Putih
-Ikan Goreng Rebus -Semur Daging -Ikan Asin Goreng
-Tumis Sawi Manis -Tempe Goreng -Tahu Goreng
-Air Minum -Pecel Sayur -Tumis Wortel+Sawi
-Sambal -Sambal
-Jeruk -Air Minum
-Air Minum
Hari ke-3 -Nasi Putih Bubur -Nasi Putih Ubi -Nasi Putih
-Telur Rebus Kacang -Ayam kecap Rebus -Ikan Goreng
-Tumis Tauge Hijau -Tahu Goreng -Kacang Tanah Balado
-Air Minum -Tumis Kol + Wortel -Tumis Kangkung
-Sambal -Sambal
-Pisang -Air Minum
-Air Minum
Hari ke-4 -Nasi Putih Ubi -Nasi Putih -Nasi Putih
-Ayam Kecap Rebus -Ikan Asin Goreng -Semur Daging
-Tumis Tauge + Kacang -Kacang Tanah -Tempe Goreng
Panjang Balado -Tumis Kacang Panjang
-Air Minum - Sambal Goreng -Sambal
Kentang -Air Minum
-Sambal
-Jeruk
-Air Minum
Hari ke-5 -Nasi Putih Bubur -Nasi Putih Ubi -Nasi Putih
-Telur Rebus Kacang -Ayam Opor Rebus -Ikan Asin Goreng
-Tumis Labu Hijau -Tempe Goreng -Kacang Tanah Balado
-Air Minum -Tumis Sawi Manis -Tumis Tauge
-Sambal -Sambal
-Pisang -Air Minum
-Air Minum
Hari ke-6 -Nasi Putih Ubi -Nasi Putih -Nasi Putih
- Semur Daging Rebus -Ikan Segar Goreng -Ayam Kecap
-Tumis Kacang Panjang -Tahu Goreng -Tempe Goreng
-Air Minum -Tumis Kangkung -Urap Sayur
-Sambal -Sambal
-Jeruk -Air Minum
-Air Minum
Hari ke-7 -Nasi Putih Bubur -Nasi Putih Ubi -Nasi Putih
-Telur Rebus Kacang -AyamOpor Rebus -Ikan Goreng Segar
-Cah Wortel + Kol Hijau -Kacang Tanah -Tahu Goreng
-Air Minum Balado -Tumis Tauge
-Sambal Goreng -Sambal
Kentang -Air Minum
-Sambal
-Pisang
-Air Minum
Hari ke-8 -Nasi Putih Ubi -Nasi Putih -Nasi Putih
-Ayam Kecap Rebus -Ikan Asin Goreng -Semur Daging
-Tumis Sawi -Tempe Goreng -Kacang Tanah Balado
 Waktu Makan
Jadwal
Pagi Snack Siang Snack Sore
-Air Minum -Cah Wortel + Kol -Pecel Sayuran
-Sambal -Sambal
-Jeruk -Air Minum
-Air Minum
Hari ke-9 -Nasi Putih Bubur -Nasi Putih Ubi -Nasi Putih
-Telur Rebus Kacang -Ikan Goreng Rebus -Ayam Opor
-Tumis Tauge Hijau -Kacang Tanah -Tahu Goreng
-Air Minum Balado -Tumis Sawi Manis
-Tumis Kangkung -Sambal
-Sambal -Air Minum
-Pisang
-Air Minum
Hari ke-10 -Nasi Putih Ubi -Nasi Putih -Nasi Putih
-Ikan Asin Goreng Rebus -Telur Rebus -Semur Daging
-Tumis Tauge + Kacang -Tahu Goreng -Tempe Goreng
Panjang -Pecel Sayur -Tumis Tauge
-Air Minum -Sambal -Sambal
-Jeruk -Air Minum
-Air Minum

Ketentuan :

a. Tanggal 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10: Jadwal menu hari ke -1 sampai dengan hari ke 10;

b. Tanggal 11,12,13,14,15,16,17,18,19,20 :kembali Jadwal menu hari ke-1 sampai dengan hari ke-
10;
c. Tanggal 21,22,23,24,25,26,27,28,29,30 : kembali ke Jadwal menu hari ke-1 sampai dengan hari
ke-10;
d. Tanggal 31 : menggunakan jadwal menu hari ke 7;
e. Bulan berikutnya dimulai lagi dari tanggal 1;
f. Tanggal 1 Januari 2023 adalah hari ke-1
 JADWAL DAN VOLUME PENGIRIMAN BAHAN MAKANAN SIKLUS 10 HARI

JADWAL DAN VOLUME PENGIRIMAN BAHAN MAKANAN SIKLUS 10 HARI

Anak Pria : AKG 2.345 kalori
Berdasarkan keadaan di UPT Pemasyarakatan

BERAT BERSIH
No Bahan Makanan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Beras Pria Anak 350 350 350 350 350 350 350 350 350 350
2 Ubi/Ketela 135 135 135 135 135 135 135 135 135 135
3 Daging Sapi 35 35 35 35 35
4 Ayam Ras/Boiler 50 50 50 50 50 50 50 50
5 Telur Ayam Ras 1 1 1 1 1 1
6 Kelapa Daging 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
7 Pisang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 Gula Pasir 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00
9 Bumbu Segar 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
10 Racikan Sambal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
11 Garam Dapur 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00
12 Kacang Panjang 100 70 30 40 70 100 70 80
13 Sawi Putih 40 80 40 100 40 120 140
14 Kol 80 20 60 40 20 80 20 80 80
15 Wortel 40 20 30 80 20 40 20 40 70 40
16 Labu 40 20 40 70 20 40 20 40 90 40
17 Tauge 120 20 20 120 40
18 Kangkung 20 40 20 20 20
19 Kentang
20 Tahu 110 110 110 110 110 110 110
21 Tempe 50 50 50 50 50 50 50
22 Kacang-Kacangan 20 20 20 20 20 20
23 Kacang Hijau 20 20 20 20 20.00
24 Ikan Segar 40 40 40 40 40 40
25 Ikan Kering 15 15.00 15 15 15
26 Minyak Goreng 105 105 105 105 105 105 105 105 105 105
27 Gula Kelapa/aren 6.50 6.50 6.50 6.50 6.50 6.50 6.50 6.50 6.50 6.50
28 Kecap 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00
29 Gas 175 175 175 175 175 175 175 175 175 175
30 Air Minum 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000

Ketentuan :

1) Tanggal 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10: daftar menu hari ke -1 sampai dengan hari ke 10;

2) Tanggal 11,12,13,14,15,16,17,18,19,20 :kembali menu hari ke-1 sampai dengan hari ke-10;
3) Tanggal 21,22,23,24,25,26,27,28,29,30 : kembali ke menu hari ke-1 sampai dengan hari ke-10;
4) Tanggal 31 : menggunakan menu hari ke 7;
5) Bulan berikutnya dimulai lagi dari tanggal 1;
6) Tanggal 1 Januari 2023 adalah hari ke-1;
7) Bahan makanan diserah terimakan pukul 05.00 WIB dan dilengkapi dengan Berita Acara Serah Terima;
8) Volume bahan makanan adalah berat kebutuhan 1 orang dikalikan jumlah Anak Didik Pemasyarakatan
pada hari berkenaan pada Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Tegal untuk kebutuhan makan tanggal 1
Januari 2023 sampai dengan 31 Desember 2023.
*) Untuk jenis sayuran segar dan bumbu jadwal waktu pengirimannya disesuaikan dengan jadwal menu
makanan pola 10 hari.
 JADWAL PENGIRIMAN BUMBU SIKLUS 10 HARI

Jadwal Hari Ke :
No. Nama Bahan Bumbu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Bumbu Tumis Kacang Panjang √ √ √ √
2. Bumbu Tumis Sawi √
3. Bumbu Ikan Goreng √ √ √ √ √ √ √
4. Bumbu Tahu Goreng √ √ √ √ √ √ √ √
5. Bumbu Tumis Labu Siam √ √
6. Bumbu Ayam Goreng √
7. Bumbu Tempe Goreng √ √ √ √ √ √
8. Bumbu Tumis Wortel + Sawi √ √
9. Bumbu Tumis Sawi Putih √ √ √
10. Bumbu Semur Daging √ √ √ √ √
11. Bumbu Pecel Sayur √ √ √
12. Bumbu Ikan Asin Goreng √ √ √ √ √ √
13. Bumbu Sayur Lodeh
14. Bumbu Gado-Gado
15. Bumbu Tumis Tauge √ √ √ √ √
16. Bumbu Ayam Kecap √ √ √ √
17. Bumbu Tumis Kol + Wortel √ √ √
18. Bumbu Kacang Tanah Balado √ √ √ √ √ √
19. Bumbu Tumis Tauge dan kacang Panjang √ √
20. Bumbu Ayam Opor √ √ √
21. Bumbu Sambal goreng kentang √
22. Bumbu Sayur Sop
23. Bumbu Tumis Terong
24. Bumbu Sayur Asem
25. Bumbu Gulai Daun Singkong
26. Bumbu Tumis Kangkung √
27. Bumbu Urap Sayur √ √ √
28. Bumbu Capcay √
29. Bumbu Racikan Sambal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Ketentuan :

- Tanggal 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10: Jadwal dan waktu pengiriman bumbu hari ke -1 sampai dengan hari ke
10;
- Tanggal 11,12,13,14,15,16,17,18,19,20 : kembali ke Jadwal dan waktu pengiriman bumbu hari ke-1
sampai dengan hari ke-10;
- Tanggal 21,22,23,24,25,26,27,28,29,30 : kembali ke Jadwal dan waktu pengiriman bumbu hari ke-1
sampai dengan hari ke-10;
- Tanggal 31 : menggunakan Jadwal dan waktu pengiriman bumbu hari ke 7;
- Bulan berikutnya dimulai lagi dari tanggal 1;
- Tanggal 1 Januari 2023 adalah hari ke-1;
- bumbu diserah terimakan pukul 05.00 WIB dan dilengkapi dengan Berita Acara Serah Terima;
- Volume bumbu adalah 0.030 kg dikalikan jumlah Anak Didik Pemasyarakatan pada hari berkenaan Pada
Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Tegal untuk kebutuhan makan tanggal 1 Januari 2023 sampai
dengan 31 Desember 2023.
 JADWAL PENGIRIMAN SAYUR SIKLUS 10 HARI

Jadwal Hari Ke- :

No. Nama Sayuran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Kacang Panjang √ √ √ √
2. Sawi
3. Kecambah
4. Labu Siam √ √
5. Wortel √ √ √ √
6. Sawi Putih √ √ √ √ √ √ √
7. Taoge √ √ √ √ √ √ √ √ √
8. Kol Putih Bandung √ √ √
9. Bayam
10. Daun Melinjo
11. Jagung Manis
12. Buncis
13. Daun Bawang √ √ √ √
14. Daun Seledri √ √ √ √ √ √ √ √ √
15. Terong
16. Nangka Muda
17. Buah Melinjo
18. Kangkung √ √ √ √ √ √ √
19. Daung singkong
20. Kentang √ √
21. Kembang kool
22. Jagung Muda Putren
23. Kelapa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
24. Tomat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Ketentuan :

- Tanggal 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10: Jadwal dan waktu pengiriman sayuran segar hari ke -1 sampai dengan
hari ke 10;
- Tanggal 11,12,13,14,15,16,17,18,19,20 : kembali ke Jadwal dan waktu pengiriman sayuran segar hari
ke-1 sampai dengan hari ke-10;
- Tanggal 21,22,23,24,25,26,27,28,29,30 : kembali ke Jadwal dan waktu pengiriman sayuran segar hari
ke-1 sampai dengan hari ke-10;
- Tanggal 31 : menggunakan Jadwal dan waktu pengiriman sayuran segar hari ke 7;
- Bulan berikutnya dimulai lagi dari tanggal 1;
- Tanggal 1 Januari 2022 adalah hari ke-1;
- Sayuran Segar diserah terimakan pukul 05.00 WIB dan dilengkapi dengan Berita Acara Serah Terima;
- Volume sayuran segar total setiap hari adalah 0.300 kg dikalikan jumlah Anak Didik Pemasyarakatan
pada hari berkenaan pada Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Tegal untuk kebutuhan makan tanggal 1
Januari 2023 sampai dengan 31 Desember 2023;
- Sayuran Segar Harus berganti-ganti setiap hari dan merupakan campuran sayuran yang beratnya
seimbang sesuai dengan Jadwal Menu Makanan Pola 10 Hari Anak Didik Pemasyarakatan Lembaga
Pemasyarakatan Kelas IIB Tegal.
 GAMBAR BAHAN MAKANAN YANG DI TENDERKAN

NO BAHAN MAKANAN GAMBAR

A. BERAS / UMBI-UMBIAN
1. Beras

2. Ubi Jalar Setara Ketela

Singkong

B. BAHAN LAUK POKOK HEWANI

1. Ayam Negeri (Ras)

2. Telur Ayam Negeri (Ras)

3. Daging Sapi
4. Ikan segar

5. Ikan kering

C. LAUK NABATI
1. Tahu

2. Tempe
3. Kacang hijau

4. Kacang tanah

D. SAYURAN (UMUM)
1. Bayam

2. Buncis

3. Buah melinjo

4. Daun seledri
5. Daun prei/ daun bawang

6. Daun melinjo

7. Jagung manis

8. Kacang panjang

9. Kembang Kool

10. Kangkung
11. Kentang kuning

12. Kol Putih Bandung

13. Labu siam

14. Tomat

15. Toge panjang

16. Wortel
17. Daun singkong

18. Sawi Putih

19. Terong

20 Nangka Muda

21. Jagung Muda

22. Kecambah Kedelai

23. Sawi

F. BUMBU-BUMBU
1. Asam jawa

2. Bawang Bombay kupas

3. Bawang putih kupas

4. Bawang merah kupas

5. Bumbu Penyedap

6. Cabe hijau

7. Cabe merah

8. Cabe rawit
9. Cuka

10. Daun Pandan

11. Daun kunyit

12.. Daun salam

13. Daun sereh

14. Daun jeruk purut

15. Jahe

16. Jeruk limau

17. Daging Kelapa

18. Kencur
19. Temu kunci

20. Kunyit

21. Kayu manis

22. Merica giling

23. Terasi Udang

24. Kemiri

25. Biji pala

26. Ketumbar

27. Racikan Sambal

28. Lengkuas

29. Merica bulat

G. BUAH-BUAHAN

1. Pisang

2. Jeruk Manis

H. BAHAN MAKAN LAIN

1. Garam Dapur Bata /

Halus
2. Gula merah

3. Gula pasir

4. Kecap

5. Minyak Goreng
6. Gas

7. Air Minum
 FORMULIR UJI MUTU BAHAN MAKANAN

VOLUME MINIMAL SESUAI/TIDAK

BAHAN MAKANAN SESUAI
NO BAHAN MAKANAN
YANG AKAN DI UJI
MUTU
A. BERAS / UMBI-UMBIAN
1. Beras 250 gr
2. Ubi Jalar Setara Ketela Singkong 250 gr
B. BAHAN LAUK POKOK HEWANI
1. Ayam Negeri (Ras) 250 gr
2. Telur Ayam Negeri (Ras) 3 Butir
3. Daging Sapi 250 gr
4. Ikan segar 250 gr
5. Ikan kering 250 gr
C. LAUK NABATI
1. Tahu 100 gr
2. Tempe 100 gr
3. Kacang hijau 250 gr
4. Kacang tanah 250 gr
D. SAYURAN (UMUM)
1. Bayam 250 gr
2. Buncis 250 gr
3. Buah melinjo 250 gr
4. Daun seledri 250 gr
5. Daun prei/ daun bawang 250 gr
6. Daun melinjo 250 gr
7. Jagung manis 250 gr
8. Kacang panjang 250 gr
9. Kembang Kool 250 gr
10. Kangkung 250 gr
11. Kentang kuning 250 gr
12. Kol Putih Bandung 250 gr
13. Labu siam 250 gr
14. Tomat 250 gr
15. Toge panjang 250 gr
16. Wortel 250 gr
17. Daun singkong 250 gr
18. Sawi Putih 250 gr
19. Terong 250 gr
20 Nangka Muda 250 gr
21. Jagung Muda 250 gr
22. Kecambah Kedelai 250 gr
23. Sawi 250 gr
E. BUMBU-BUMBU
1. Asam jawa 50 gr
2. Bawang Bombay kupas 50 gr
3. Bawang putih kupas 50 gr
4. Bawang merah kupas 50 gr
5. Bumbu Penyedap 50 gr
6. Cabe hijau 50 gr
7. Cabe merah 50 gr
8. Cabe rawit 50 gr
9. Cuka 50 gr
10. Daun Pandan 50 gr
11. Daun kunyit 50 gr
12. Daun salam 50 gr
13. Daun sereh 50 gr
14. Daun jeruk purut 50 gr
15. Jahe 50 gr
16. Jeruk limau 50 gr
17. Daging Kelapa 50 gr
18. Kencur 50 gr
19. Temu kunci 50 gr
20. Kunyit 50 gr
21. Kayu manis 50 gr
22. Merica giling 50 gr
23. Terasi Udang 50 gr
24. Kemiri 50 gr
25. Biji pala 50 gr
26. Ketumbar 50 gr
27. Racikan Sambal 50 gr
28. Lengkuas 50 gr
29. Merica Bulat 50 gr
F. BUAH-BUAHAN
1. Pisang 5 Buah
2. Jeruk Manis 5 Buah
G. BAHAN MAKAN LAIN
1. Garam Bata 250 gr
2. Gula merah 250 gr
3. Gula pasir 250 gr
4. Kecap 250 gr
5. Minyak Goreng 250 ml
6. Air Minum 600 ml
FORMULIR DAFTAR NAMA BADAN USAHA/PERUSAHAN PENDUKUNG BAHAN MAKANAN

NAMA BADAN USAHA/

PERUSAHAAN DAN NAMA ALAMAT LENGKAP
NO BAHAN MAKANAN
PEMILIK ATAU PIMPINAN DAN NO TELEPON
BADAN USAHA/ PERUSAHAAN
A. BERAS / UMBI-UMBIAN
1. Beras
2. Ubi Jalar Setara Ketela Singkong
B. BAHAN LAUK POKOK HEWANI
1. Ayam Negeri (Ras)
2. Telur Ayam Negeri (Ras)
3. Daging Sapi
4. Ikan segar
5. Ikan kering
C. LAUK NABATI
1. Tahu
2. Tempe
3. Kacang hijau
4. Kacang tanah
D. SAYURAN (UMUM)
1. Bayam
2. Buncis
3. Buah melinjo
4. Daun seledri
5. Daun prei/ daun bawang
6. Daun melinjo
7. Jagung manis
8. Kacang panjang
9. Kembang Kool
10. Kangkung
11. Kentang kuning
12. Kol Putih Bandung
13. Labu siam
14. Tomat
15. Toge panjang
16. Wortel
17. Daun singkong
18. Sawi Putih
19. Terong
20 Nangka Muda
21. Jagung Muda
22. Kecambah Kedelai
23. Sawi
E. BUMBU-BUMBU
1. Asam jawa
2. Bawang Bombay kupas
3. Bawang putih kupas
4. Bawang merah kupas
5. Bumbu Penyedap
6. Cabe hijau
7. Cabe merah
8. Cabe rawit
9. Cuka
10. Daun Pandan
11. Daun kunyit
12. Daun salam
13. Daun sereh
14. Daun jeruk purut
15. Jahe
16. Jeruk limau
17. Daging Kelapa
18. Kencur
19. Temu kunci
20. Kunyit
21. Kayu manis
22. Merica giling
23. Terasi Udang
24. Kemiri
25. Biji pala
26. Ketumbar
27. Racikan Sambal
28. Lengkuas
29. Merica Bulat
F. BUAH-BUAHAN
1. Pisang
2. Jeruk Manis
G. BAHAN MAKAN LAIN
1. Garam Dapur Bata/Halus
2. Gula merah
3. Gula pasir
4. Kecap
5. Minyak Goreng
6. Gas
7. Air Minum
 TATA CARA PENGIRIMAN BAHAN MAKANAN (METODE KERJA)

a. IDENTITAS BADAN USAHA

1. Nama Badan Usaha : ...................................................
2. Status Badan Usaha : Cabang / Pusat ............................
3. Nama Wakil Syah Badan Usaha :....................................................
4. Nama Jabatan Wakil Syah Badan Usaha : ...................................................
5. Alamat Badan Usaha : ....................................................
6. Alamat Gudang : ....................................................
7. Telepon : ....................................................
8. Alamat email : ....................................................

b. METODE PELAKSANAAN PEKERJAAN

1. Standar
Penyedia wajib menyediakan bahan makanan yang telah memenuhi standar bahan makanan sesuai
spesifikasi
2. Asal Barang
Barang berasal dari Daftar Nama Perusahaan Pendukung Bahan Makanan Anak Didik
Pemasyarakatan Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Tegal Tahun Anggaran 2023 yang apabila
memerlukan proses penyortiran maka penyortirannya dilakukan di Gudang sesuai alamat.
3. Pemeriksaan Bersama
PPK bersama-sama dengan penyedia bahan makanan melakukan pemeriksaan kondisi lapangan
(dapur dan sekitarnya) dalam waktu 1 hari sebelum penandatanganan kontrak.
4. Inspeksi Prabrikasi
Penyedia memfasilitasi PPK atau Tim Inspeksi yang ditunjuk PPK untuk melakukan inspeksi atas
proses sortir bahan makanan dan alat serta peralatan tertentu pada waktu 1 hari sebelum
penandatangan kontrak.
5. Pengepakan
Pengepakan, penandaan dan penyertaan dokumen dalam dan diluar bahan makanan dilakukan
sebagai berikut : serah terima bahan makanan dilakukan setelah proses pengepakan, penandaan
dan penyertaan dokumen telah selesai dilakukan dan disediakan oleh penyedia.
6. Pengiriman
Rincian pengiriman dan dokumen terkait lainnya yang harus diserahkan oleh penyedia adalah : nota
barang harian, nota barang bulanan berdasarkan surat pesanan, faktur pajak, ssp pajak PPN, ssp
pajak PPh, berita acara pemeriksaan dan penerimaan bahan makanan. Dokumen tersebut harus
sudah diterima oleh PPK sebelum serah terima barang. Jika dokumen tidak diterima maka penyedia
bertanggung jawab atas setiap biaya yang diakibatkannya.
7. Transportasi
1. Bahan harus diangkut sampai dengan tempat tujuan akhir : Dapur Lembaga Pemasyarakatan
Kelas IIB Tegal Jalan Yos Sudarso No.2 Tegal
2. Penyedia menggunakan alat transportasi yang layak dan memadai untuk pengiriman bahan
makanan melalui darat Serah dilakukan pada : Dapur Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB
Tegal Jalan Yos Sudarso No.2 Tegal.
8. Serah Terima
Serah terima dilakukan pada : Dapur Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Tegal Jalan Yos Sudarso
No.2 Tegal
9. Pemeriksaan dan Pengujian
Pemeriksaan dan pengujian yang dilaksanakan meliputi: volume dan spesifikasi bahan makanan
sesuai jadwal penerimaan/ pengiriman bahan makanan. Pemeriksaan dan pengujian dilaksanakan di
: Dapur Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Tegal Jalan Yos Sudarso No.2 Tegal Apabila bahan
makanan yang dikirim ditolak karena tidak sesuai dengan spesifikasi dan jadwalnya maka paling
lambat dalam waktu 1 jam akan segera diganti dengan bahan makanan yang memenuhi spesifikasi
dan jadwalnya.
 Setiap keterlambatan 1 jam dihitung sebagai keterlambatan 1 hari
10. Jaminan
Masa tanggung jawab cacat mutu/ garansi berlaku selama : 1 hari
Untuk barang tertentu yang sifatnya bisa di simpan di gudang lokasi pekerjaan masa tanggung
jawab cacat mutu/ garansi berlaku selama : 1 bulan
11. Pedoman Pengolahan dan perawatan/ penyimpanan
Pedoman penanganan dan perawatan harus diserahkan selambat-lambatnya pada saat
penandatanganan Berita Acara Penyerahan dan Penerimaan Bahan Makanan
12. Layanan Tambahan
Penyedia menyediakan layanan tambahan berupa :
1. Menyediakan tabung gas sesuai ukuran yang diperlukan pada saat pelaksanaan pekerjaan.
2. Menyediakan perawatan dan pemeliharaan instalasi pipa gas.
13. Pembayaran Tagihan
Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh PPK untuk pembayaran tagihan
angsuran adalah 14 hari kalender terhitung sejak tagihan dan kelengkapan dokumen penunjang
yang tidak diperselisihkan diterima oleh PPK.
14. Sanksi
Pelanggaran terhadap ketentuan tidak ada Pengalihan dan/atau Subkontrak dikenakan sanksi
sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku.
15. Tindakan Penyedia yang Mensyaratkan Persetujuan PPK
Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan PPK adalah:
1. penggantian personil pelaksana pekerjaan
2. penggantian dan pemeliharaan instalasi gas
16. Waktu Penyelesaian
Jangka waktu penyelesaian pekerjaan pengadaan barang ini adalah selama: 365 (tiga ratus enam
puluh lima) hari dari tanggal 1 Januari 2023 sampai dengan 31 Desember 2023.