FORM PERMINTAAN BAHAN MAKANAN RSUD REGIONAL LA MAPPAPENNING PROVINSI SULAWESI SELATAN

RUANGAN : INSTALASI GIZI

BULAN/ MINGGU : DESEMBER 2023
TANGGAL PEMESANAN : 13 Desember minggu ke-III
NAMA BAHAN
NO SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN HARGA KET
MAKANAN
1 BERAS Bersih, Utuh, tidak apek, warna putih, tidak ada gabah, kutu 20 Kg Rp.
2 KENTANG bersih, tidak ada yang berwarna hijaU, tidak ada tanah tua dan utuh 3 Kg Rp.
berwarna putih, bersih, kering, kemasan baik dan tdk rusak, tdk kadaluarsa, tdk hancur dan tidak Kg
3 BIHUN berjamur 0 Rp.
segar, berwarna kuning cerah, berbiji rata dan utuh, tidak busuk, tdk kering dan tdk terdapat Kg
4 JAGUNG MANIS gigitan serangga. 3 Rp.

merek rose brand, kemasan tidak rusak, berwarna putih bersih berbentuk serbuk ,tdk berkutu Kg
5 TEPUNG BERAS dan tdk mengandung benda asing. 0 Rp.
6 MACARONI kering, kemasan tdk rusak tdk berbau tengik, tdk hancur dantdk kadaluarsa 0 Kg Rp.
7 TEPUNG MAIZENA putih, kering, murni tidak kadaluwarsa, tdk apek dan tdk menggumpal 0 Kg Rp.
8 TEPUNG TERIGU putih, kering, tidak kadaluwarsa, tdk apek dan tdk menggumpal 0 Kg Rp.
9 TEPUNG BUMBU merek Sajiku tidak kadaluwarsa, kemasan tidak rusak berat bersih 900 gr/bungkus 0 Kg Rp.
putih, berbentuk persegi, segar dan tdk mudah hancur, padat bersih tdk berlendir, tdk asam
10 TAHU berat 50 gr/biji 100 Biji Rp.
segar, bersih, tdk asam peragian sempurna, tdk pecah, bungkus daun pisang/plastiktdk ada Kg
11 TEMPE bercaj itam-hitam. 4 Rp.
berbentuk bulat kecil, berwarna hijau, kering tidak apek, tdk bolong,tdk berjamur tidak Kg
12 KACANG HIJAU mengandung batu dan pasir. 1 Rp.
13 KACANG PANJANG segar, muda, tdk berulat/berlubang/busuk, warna hijau tua. 2 Kg Rp.
kering tidak hancur, tdk berjamur, tdk kusut warna coklat muda , tdk ada kulit, tdk apek dan tdk Kg
14 KACANG TANAH ada benda asing. 0 Rp.
15 SANTAN merk santan Kara, tdk tengik,kemasan tdk rusak tidak kadaluarsa berat bersih 65 ml 10 Bks Rp.
16 AYAM segar, bersih, tanpa isi perut, tanpa lemak besar 1 ekor 12 potong 7 Ekor Rp.
segar,sisik mengkilat dan melekat erat, insangnya berwarna merah dk berbau/busuk, bersih,
17 IKAN bandeng mata masih menonjol dan bersih dan tekstur tidak lembek/berlendir. 10 kg Rp.
baru, kulit mulus, warna kulit coklat mudah, bersih, tidak dingin, tdk retak/pecah dan tdk ada
18 TELUR AYAM kotor ayam. 300 Butir Rp.
daunnya segar,muda, utuh dan bersih, tidak terdapat bekas gigitan serangga atau hewan lainnya, Kg
19 BAYAM tidak berulat, tanpa akar, warna hijau panjang batang 5-7 cm. 3 Rp.
20 BUNCIS berlubang/berulat, tidak busuk, berwarna hijau, panjang 7-10 cm. 1 Kg Rp.
21 DAUN BAWANG berwarna hijau, utuh, tidak berulat tanpa akar. 0.3 Kg Rp.
22 DAUN SALAM segar, bersih, tidak busuk, daun utuh tidak berulat hijau. 0 Kg Rp.
23 DAUN SELEDRI segar, bersih, muda, tanpa akar, daun utuh, hijau, tidak berulat. 0.2 Kg Rp.
24 DAUN JERUK segar, bersih, tidak busuk, daun utuh tidak berulat hijau. 0 Kg Rp.
25 KOOL segar, bersih tidak berulat/busuk masih dalam satu bonggol 0 Kg Rp.
26 LABU SIAM bersih, belum keluar biji, hijau utuh dan daging berwarna putih pucat 2 Kg Rp.
27 TERONG mengkilap berwarna ungu, tdk keriput, tdk ada bercak pada kulit, tdk busuk /berulat 2 Kg Rp.
28 TOUGE segar, keras, tdk busuk, tdk lembab, tdk bau, bersih, putih dan akar tdk panjang 0 Kg Rp.
29 TOMAT segar, bersih masak, tdk lembek warna merah merata tdk busuk/berulat isi 8-10 buah/kg 1 Kg Rp.
segar bersih tidak busuk tdk berlubang/berulat, kulit mulus warna merah orange merata panjang
30 WORTEL 15-20 cm 3 Kg Rp.
31 SAWI PUTIH segar bersih tidak busuk tdk berlubang/berulat dan berwarna putih 2 Kg Rp.
32 SAWI HIJAU segar bersih tidak busuk tdk berlubang/berulat dan berwarna hijau muda 2 Kg Rp.
33 LABU KUNING bersih, belum keluar biji, hijau utuh dan daging berwarna kuning cerah 2 Kg Rp.
34 KANGKUNG segar, bersih daun tidak menguning dan layu dan tidak berakar 2 Kg Rp.
35 BUNGA KOOL segar, bersih tidak berulat/busuk masih dalam satu bonggol 3 Kg Rp.

36 SUSU KENTAL MANIS merk frisian flag, warna putih , kemasan tdk rusak dan tdk kadaluwarsa 3 Kaleng Rp.

MINYAK KELAPA kemasan tidak sobek atau rusak, tdk kadaluwarsa berwarna kuning jernih, berbentuk cair, tdk
37 5 Liter Rp.
SAWIT tengik dan tdk mengandung benda asing
38 PEPAYA segar, manis, tua masak, daging merah, tdk busuk/bonyok utuh berat 3-4 kg/ buah 0 Biji Rp.
segar, manis, tdk karbitan, tua daging padat, kulit berwarna kuning, tidak busuk 1 sisir = 18-20
39 PISANG SUSU buah 3 Sisir Rp.
segar bersih tidak busuk tdk berlubang/berulat, kulit mulus warna merah orange merata panjang
40 TIMUN 15-20 cm 1 kg
segar, manis, tdk karbitan, tua daging padat, kulit berwarna hijau muda, tidak busuk panjang 10-
41 PISANG AMBON 12 cm /bh, 1 sisir = 12-14 buah 0 Sisir Rp.
42 SEMANGKA Segar, manis, daging berwarna merah , tdk busuk /bonyok 2 Buah Rp.
43 GULA MERAH bersih, tidak meleleh, berwarna coklat hitam, terbuat dari kelap atau aren 1 Kg Rp.
kemasan tidak sobek atau rusak, berwarna putih bersih, tdk mengandung pasir tdk ada semut
44 GULA PASIR dan benda asing lainnya. 0 Kg Rp.

45 ASAM JAWA berwarna coklat, tanpa biji, bersih, lembek berbentuk bola atau padatan memiliki aroma asam 0 Kg Rp.
46 BAWANG PUTIH kering, bersih, tdk busuk, besar merata, berwarna putih dan tdk terdapat bercak hitam 0 Kg Rp.
47 BAWANG MERAH kering, bersih, tdk busuk, besar merata dan segar 1 Kg Rp.
 CABAI MERAH
48 baru, segar, tdk berulat dan tidak busuk 0 Kg Rp.
BESAR
49 CABE RAWIT baru, segar, tdk berulat dan tidak busuk 0.3 Kg
berbentuk butiran halus, berwarna putih tdk menggumpal, mengandung iyodium, kemasan tdk
50 GARAM HALUS rusak 0 bgks Rp.
berbentuk butiran kasar, berwarna putih tdk menggumpal, mengandung iyodium, kemasan tdk
51 GARAM KASAR rusak 0 bgks Rp.
52 KECAP Merk bango, kemasan tdk rusak dan tdk kadaluwarsa 600 ml/ botol besar 1 Botol Rp.
53 SAOS TIRAM Merk Aji na moto, kemasan tdk rusak dan tdk kadaluwarsa 270 ml/ botol sedang 0 botol Rp.
54 SAOS TOMAT Merk ABC, kemasan tdk rusak dan tdk kadaluwarsa 600 ml /botol besar 1 Botol Rp.
55 CUKA kemasan tdk rusak dan tdk kadaluwarsa 600 ml /botol besa 1 Botol Rp.
56 JAHE segar, bersih, tdk busuk dan sudah tua 0 kg Rp.
57 KALDU AYAM merk masako atau royco, kemasan tdk rusak, dan tdk kadaluwarsa berat 11 g/ bgks kecil 12 sachet Rp.
58 KEMIRI segar, bersih, tdk busuk, tua dan beraroma khas 0 kg Rp.
59 BUAH PALA segar, bersih, tdk busuk, tua dan beraroma khas 0 biji
60 KAYU MANIS segar, bersih, tdk busuk, tua dan beraroma khas 0 kg
61 KETUMBAR utuh, tdk keropos dan tdk berulat 0 sachet Rp.
62 KUNYIT BUBUK Merk desaku kemasan tidak rusak dan kadaluasa BERAT BERSIH 10 Gr/bgks Kecil 0 sachet Rp.
63 LENGKUAS segar, bersih, tdk busuk dan tidak kering 1 kg Rp.
LADA/MERICA merk ladaku, berbentuk bubuk , berwarna putih kecoklatan , bau pedas menyengat tdk
64 0 sachet Rp.
BUBUK mengandung benda asing apapun berat bersih 3 gr/ sachet
65 SEREH bersih, daun dan batang berwarna putih kehijauan memilki panjan 20-50 cm, tdk layu 0.5 Kg Rp.
AGAR-AGAR BUBUK merk bola dunia , plain kemasan tdk rusak dan tidak kadaluwarsa
66 10 sachet Rp.
RASA COKLAT
67 CUP PUDING tidak pecah dan lengkap dengan penutupnya 25 pcs Rp.

68 CUP MANGKOK tidak pecah dan lengkap dengan penutupnya 100 pcs Rp.
merk Dancow rasa coklat/vanila, tidak kadaluwarsa dan kemasan tidak rusa, tidak berbau, dan
69 SUSU BUBUK menggumpal berat /bgks 27 gr 0 saseht Rp.

70 PLASTIK BUAH tidak robek 100 pcs Rp.

71 VETSIN kemasan tidak rusak,tdk kadaluwarsa, berwarna putih berat bersih 250 gr/ sachet kecil 250 gr Rp.
72 ROTI MANIS kemasan tdk rusak, tdk kadaluwarsa dan tidak berjamur 100 pcs Rp.
73 DAGING SAPI Segar,daging merah tanpa lemak dan tidak busuk 1 kg Rp.
74 SUNGLIHT Kemasan tidak rusak,berat bersih 650 ml 0 Bks Rp.
75 COKLAT BUBUK kemasan tdk rusak, tdk kadaluwarsa 0 bks Rp.
76 MENTEGA Tidak Berjamur dan tidak mencair 0 kg Rp.
77 ANTAKA JAGUNG BAKkemasan tdk rusak, tdk kadaluwarsa dan tidak berjamur 0 bks Rp.
78 BERAS KETAN HITAM Bersih, Utuh, tidak apek, warna hitam , tidak ada gabah, kutu dan kerikil 1 Kg Rp.

Kepala Ruangan Gizi

ASMANIAR,AMG
NIP.19691220 1998 03 2 004
 FORM PENERIMAAN BAHAN MAKANAN
RSUD REGIONAL LA MAPPAPENNING PROVINSI SULAWESI SELATAN

BULAN/ MINGGU
TANGGAL PENERIMAAN
JUMLAH PENGECEKAN FISIK BAHAN
NAMA BAHAN KEBUTUHAN MAKANAN HARGA
NO BARANG SATUAN HARGA KET
MAKANAN PERMINTAAN SATUAN
DITERIMA segar bopeng berulat
1 BERAS Kg Rp. Rp.
2 KENTANG Kg Rp. Rp.
3 BIHUN Kg Rp. Rp.
Kg
4 JAGUNG MANIS Rp. Rp.
Kg
5 TEPUNG BERAS Rp. Rp.

6 MACARONI Kg Rp. Rp.

7 TEPUNG MAIZENA Kg Rp. Rp.
8 TEPUNG TERIGU Kg Rp. Rp.
9 TEPUNG BUMBU Kg Rp. Rp.
10 TAHU Biji Rp. Rp.
11 TEMPE Kg Rp. Rp.
12 KACANG HIJAU Kg Rp. Rp.
13 KACANG PANJANG Kg Rp. Rp.
14 KACANG TANAH Kg Rp. Rp.
15 SANTAN Bks Rp. Rp.
16 AYAM Ekor Rp. Rp.
17 IKAN bandeng kg Rp. Rp.
18 TELUR AYAM Butir Rp. Rp.
19 BAYAM Kg Rp. Rp.
20 BUNCIS Kg Rp. Rp.
21 DAUN BAWANG Kg Rp. Rp.
22 DAUN SALAM Kg Rp. Rp.
23 DAUN SELEDRI Kg Rp. Rp.
24 DAUN JERUK Kg Rp. Rp.
25 KOOL Kg Rp. Rp.
26 LABU SIAM Kg Rp. Rp.
27 TERONG Kg Rp. Rp.
28 TOUGE Kg Rp. Rp.
29 TOMAT Kg Rp. Rp.
30 WORTEL Kg Rp. Rp.
31 SAWI PUTIH Kg Rp. Rp.
32 SAWI HIJAU Kg Rp. Rp.
33 LABU KUNING Kg Rp. Rp.
34 KANGKUNG Kg Rp. Rp.
35 BUNGA KOOL Kg Rp. Rp.
36 SUSU KENTAL Kaleng Rp. Rp.
MANIS
37 MINYAK KELAPA Liter Rp. Rp.
SAWIT
38 PEPAYA Biji Rp. Rp.
39 PISANG SUSU Sisir Rp. Rp.
40 TIMUN kg
41 PISANG AMBON Sisir Rp. Rp.
42 SEMANGKA Buah Rp. Rp.
43 GULA MERAH Kg Rp. Rp.
44 GULA PASIR Kg Rp. Rp.
45 ASAM JAWA Kg Rp. Rp.
46 BAWANG PUTIH Kg Rp. Rp.
47 BAWANG MERAH Kg Rp. Rp.

48 CABAI MERAH Kg Rp. Rp.

BESAR
49 CABE RAWIT Kg
50 GARAM HALUS bgks Rp. Rp.
51 GARAM KASAR bgks Rp. Rp.
52 KECAP Botol Rp. Rp.

53 SAOS TIRAM botol Rp. Rp.

54 SAOS TOMAT Botol Rp. Rp.
55 CUKA Botol Rp. Rp.
56 JAHE kg Rp. Rp.

57 KALDU AYAM/DAN sachet Rp. Rp.

SAPI BUBUK

58 KEMIRI kg Rp. Rp.

59 BUAH PALA biji
60 KAYU MANIS kg
61 KETUMBAR sachet Rp. Rp.
62 KUNYIT BUBUK sachet Rp. Rp.
63 LENGKUAS kg Rp. Rp.

64 LADA/MERICA sachet Rp. Rp.

BUBUK
65 SEREH Kg Rp. Rp.
AGAR-AGAR
66 BUBUK RASA sachet Rp. Rp.
COKLAT
67 CUP PUDING pcs Rp. Rp.

68 CUP MANGKOK pcs Rp. Rp.

69 SUSU BUBUK saseht Rp. Rp.

70 PLASTIK BUAH pcs Rp. Rp.

71 VETSIN gr Rp. Rp.

72 ROTI MANIS pcs Rp. Rp.
73 DAGING SAPI kg Rp. Rp.
74 SUNGLIHT Bks Rp. Rp.
75 COKLAT BUBUK bks Rp. Rp.
76 MENTEGA kg Rp. Rp.
77 ANTAKA JAGUNG BAKAR bks Rp. Rp.
78 Beras Ketan Hitam kg Rp. Rp.

Petugas Pengantar Barang Petugas Penerima Barang

DOKUMENTASI PENERIMAAN BAHAN MAKANAN
RSUD REGIONALLA MAPPAPENNING TAHUN 2023

TANGGAL 10 Desember 2023