PURCHASE ORDER

NO.21/T3/08/2019
TANGGAL 15 SEPTEMBER 2019 PENGIRIMAN TANGGAL 16, 17 SEPTEMBER 2019
NUARI
INSTALASI GIZI KEPADA : CV. CATERINA APRIANI
RS PUSAT OTAK NASIONAL CONTACT : INTEN
JLN.MT.HARYONO KAV 11 CAWANG NO TELP :
PJ.PERSEDIAAN : FAJAR RUSWANDARI

No Nama Barang Satuan 16 17 SPESIFIKASI

1 Ikan kakap Fillet Kg 7 Jenis kakap merah, tidak busuk, tanpa es, segar, kulit masih
melekat pada ikan, tanpa tulang, tidak termasuk bagian perut,
minimal 2 ons/fillet, dipotong ± 50 gram per porsi, dikemas dalam
1 plastik isi 10 potong
2 Ikan Tengiri Kg 7 tengiri, tidak busuk, tanpa es, segar, kulit masih melekat pada
Fillet ikan, tanpa tulang, tidak termasuk bagian perut, minimal 2
ons/fillet, dipotong ± 50 gram per porsi dikemas dalam 1 plastik
isi 10 potong
3 Tahu Tawar buah 200 200 Segar, putih, murni kacang kedelai, tidak asam,berat ± 110 gram
/ buah jenis tahu sutra, tidak mengandung formalin
4 Tempe batangan Batang 26 Segar, bersih, murni kacang kedelai, tidak asam, ± 0,5 Kg/batang,
kedelai padat
5 Kacang Polong Kemasan 2 Bersih, muda, tidak berulat, utuh, frozen, kemasan tertutup,
Kemasan ±1 kg, halal, izin BPOM, tidak kadaluarsa minimal 6
bulan
6 Jagung Manis Kemasan 2 Bersih, segar, rasa manis, kemasan tertutup, berat ± 1 kg, kondisi
Pipilan bersih,
7 Bayam Kg 9,0 Segar, muda, bersih, tidak berakar, batang ± 10 cm, tidak berduri,
kondisi baik
8 Buncis Kg 13,0 segar, muda, bersih, tidak berulat, kondisi baik
9 Bunga Kol Kg 10,0 segar, muda, bersih, tidak berulat, tanpa bonggol, tanpa daun,
kondisi baik
10 Brokolli Kg 5,0 segar, muda, bersih, tidak berulat, tanpa bonggol, tanpa daun,
kondisi baik
11 Baby Corn Kg 6,0 utuh, segar, muda, tanpa kulit, kondisi baik
12 Jamur merang Kg 1,0 Jenis jamur merang, Segar, utuh, bersih,tidak berulat, kondisi baik
13 Kacang Panjang Kg 8,0 segar, muda, bersih, tidak berulat, kondisi baik
14 Kentang Kg 15,0 Segar, tua, bersih, tidak berulat kondisi baik,1 kg isi 8-10 bh
15 Ketimun Kg 8,0 Segar, muda, bersih, tidak bonyok, kondisi baik, 1 kg isi 8-10 bh
16 Labu Siam Kg 10,0 Segar, muda, bersih, tidak berulat,tidak bonyok, kondisi baik
17 Oyong Kg 10,0 Segar, muda, bersih, kulit hijau tua, tidak berulat, kondisi baik
18 Paprika Merah / Kg 1,0 Segar, muda, bersih, warna merah/kuning, tidak bonyok, tidak
Kuning berulat, kondisi baik
19 Selada Kg 0,5 segar, muda, bersih, daun tidak berulat, kondisi baik
20 Tomat Sayur Kg 2,0 Jenis Tomat Apel, Segar, tua, masak, merah, tidak memar, isi 10-
14 bh/kg, tidak berulat, kondisi baik
21 Wortel brastagi Kg 20,0 Jenis Brastagi, lokal, Segar, muda, bersih, tanpa batang, isi 8-10
bh/kg, tidak berulat, kondisi baik, sudah di kupas bersih
22 Sawi Putih Kg 8,0 segar, muda, bersih, utuh, tidak berulat, kondisi baik
23 Daun peterseli Kg 0,5 segar, muda, bersih, daun hijau muda, tidak berulat,kondisi baik
24 kailan Kg 4,0 segar, hijau, tidak berulat, bersih, kondisi baik
25 Jamur tiram kg 1,0 Jenis jamur tiram, Segar, utuh, bersih,tidak berulat, kondisi baik
26 pokcoy kg 5,0 Segar, muda, bersih, tidak berulat, kondisi baik
27 Alpukat Kg 2,0 Segar, matang, utuh, tidak berulat, sekualitas alpukat mentega,isi
2-3 bh/kg, kondisi baik
 28 Jeruk Medan Kg 14,0 Isi 8-10 bh/kg, rasa manis, warna kulit orange, bersih, tidak
bonyok, kondisi baik
29 Melon hijau Kg 20,0 Masak, manis, tua, minimal 2 kg/bh, utuh, tidak bonyok, bersih,
kondisi baik
30 Pepaya Kg 30,0 Segar, tua, manis, warna merah jingga, tidak bonyok, minimal 2
kg/buah, kondisi baik
31 Pisang Cavendis Kg 16,0 Segar, matang,isi 8-9 bh/kg, tidak busuk, tidak bonyok, kondisi
baik, tidak berbintik hitam
32 Semangka Kg 14,0 Merah, tanpa biji, manis, tua, minimal 3 kg/bh, tidak busuk, tidak
merah bonyok,kondisi baik
33 Anggur Merah Kg 7,0 Merah , manis, 1kg isi 40-50 buah, tidak busuk, tidak bonyok,
kondisi baik
34 Jambu merah kg 2,0 Isi merah, segar, tidak busuk, tidak bonyok, bersih, kondisi baik, 1
kg ±6-7 buah, Diameter ± 6-7 cm
35 Buah Naga kg 2,0 merah, segar, tidak busuk, tidak bonyok, bersih, kondisi baik, 1 kg
±3-4 Buah, Diameter ± 50 - 60 cm
36 Kelengkeng Kg 12,0 segar, tua, manis, warna coklat, tidak busuk, tidak bonyok, kondisi
baik
37 Daging sapi Kg 20,0 Serat halus, warna merah, tanpa es, tidak rigor mortis, lemak
kurang dari 2%, segar, kondisi baik, dipotong ± 50 gram per porsi,
dikemas dalam 1 plastik isi 10 potong
38 Daging Ayam Kg 40,0 Bersih, segar, muda, kering, 1-1,2 Kg/ekor tanpa es, tanpa kaki,
Broiler tanpa kepala, tak berlemak, dipotong ± 75 gram per porsi,
dikemas dalam 1 plastik isi 10 potong
39 Telur Ayam Kg 60,0 Segar, kulit bersih, isi 15-16 butir / Kg, tidak busuk, warna coklat
muda, kondisi baik, dikemas dalam tatakan telur berbahan plastik
40 Bawang Bombay Kg 2,0 Kering, bersih, segar, merata, tidak busuk, utuh, kondisi baik
41 Daun Jeruk Kg 0,5 Hijau, bersih, segar, tidak koyak, tidak berulat, lebar, kondisi baik
Purut
42 Daun Salam Kg 0,5 Bersih, segar, utuh, kondisi baik
43 Daun Sereh Kg 1,0 Bersih, segar, utuh, kondisi baik

NOTE :

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI GIZI PJ.PERSEDIAAN BARANG INS.GIZI

RODLIA FAJAR RUSWANDARI