KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

RESOR PELABUHAN TANJUNG PERAK
Jalan Kalianget 1, Surabaya 60165
Surabaya, 22 November 2023
Nomor : B/ 2600 /XI/KES.11/2023
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : lima lembar
Hal : permohonan rekomendasi perhitungan
nilai gizi dalam Ops Mantap Brata Semeru
2023-2024. Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH

JAWA TIMUR

di

Surabaya

u.p. Karumkit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso

1. Rujukan Surat Telegram Kepala Kepolsian Daerah Jawa Timur Nomor:

STR/1176/VIII/OPS.1.1.1/2023 tanggal 17 Agustus 2023 tentang rencana garis besar operasi
Mantap Brata 2023-2024.

2. Sehubungan dengan rujukan diatas, bersama ini diajukan permohonan rekomendasi kepada
Ka untuk perhitungan nilai gizi yang terkandung dalam makanan yang disediakan dalam rangka
makan anggota struktur Mantap Brata Semeru 2023-2024, jenis makanan terlampir.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

KAPOLRES PELABUHAN TANJUNG PERAK POLDA JATIM

Tembusan : HERLINA, S.I.K., M.H.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 77010078
1. Kapolda Jatim.
2. Kabiddokkes Polda Jatim.
3. Kasiwas Polres Pelabuhan Tanjung Perak.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang dikeluarkan resmi Kepolisian Daerah Jawa Timur
 LAMPIRAN SURAT KAPOLRES PEL. TG. PERAK
NOMOR : B/ /XI/KES.11/2023
TANGGAL : NOVEMBER 2023
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
RESOR PELABUHAN TANJUNG PERAK

SPESIFIKASI BAHAN KUE

OPERASI MANTAP BRATA POLRES PELABUHAN TANJUNG PERAK T.A. 2023

NO BAHAN MAKANAN SATUAN SPESIFIKASI TEKHNIS BARANG

1 2 3 4
1 Tepung Serbaguna Kg Berwarna putih, tidak berbau apek,tidak kadaluarsa
2 Gula Pasir Kg Baru,manis,bahan tebu asli,tidak kadaluarsa
3 Gula Bubuk Kg Baru,manis,tidak kadaluarsa,putih
4 Telor Kg Baru, segar, utuh
5 Brown Sugar Kg Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa
6 Baking Powder Kg Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa
7 Soda Kue Kg Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa
8 Ragi Kg Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa
9 Susu Kg Baru,Segar,tidak kadaluarsa
10 Tepung Jagung/Maizena Kg Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa
11 Minyak Sayur Kg Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa
12 Lemak Nabati Kg Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa
13 Ekstra Vanila Kg Baru,kemasan bagus dan tidak kadaluarsa
14 Bubuk Kokoa Kg Baru,kemasan bagus dan tidak kadaluarsa
15 Madu Kg Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa
16 Agar-agar Kg Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa
17 Susu Evaporasi Kg Baru,Segar,tidak kadaluarsa
18 Rempah-rempah Kg Segar, muda, tidak berulat/berlubang/busuk
19 Buah Kg Segar, bersih, tua, tidak busuk, besar merata
20 Jahe Kg Segar, bersih, tidak busuk, tua
21 Daun seledri ons Segar, bersih, muda, daun utuh, hijau, tidak berulat,
tanpa akar
22 Daun jeruk ikat Segar, bersih, tidak busuk, daun utuh, tanpa tangkai,
warna hijau tua
23 Daun salam ikat Segar, bersih, tidak busuk, daun utuh, sedikit tangkai,
tidak berulat, hijau
24 Jagung Muda ikat Segar, bersih, tidak busuk, muda, tidak berulat
25 Jagung manis ikat Segar, bersih, tidak busuk, setengah tua, berbiji rata dan
utuh, warna kuning, manis, tidak berulat
26 Kunyit Kg Segar, bersih, tidak busuk, tua, warna kuning oranye

27 Kentang Kg Segar, bersih, permukaan licin/tidak banyak mata/tidak

ada bagian yg hijau/tanah, tua,utuh tdk
berlubang/busuk/berulat, berat 100-125 gr/bh

28. Wortel . . . . .
 LAMPIRAN SURAT KAPOLRES PEL. TG. PERAK
NOMOR : B/ /XI/KES.11/2023
2. TANGGAL : NOVEMBER 2023
28 Wortel Kg Segar, bersih, tidak berlubang/berulat, muda, kulit mulus,
warna merah oranye merata, tidak berdaun, panjang 10-
15 cm/bh
29 Kubis Kg Segar, bersih, tidak layu, warna putih hijau bersih, tidak
belubang/berulat, tidak berdaun, muda
30 Santan Murni Kg Kelapa murni, isi 1 Kg, tidak tengik, baru, tidak beku,
bukan santan instan.
31 Daun Pisang Lembar Baru,bersih,hijau,tidak kering
32 Slada Hijau Kg Segar, muda, utuh, bersih, tidak
berulat/busuk/berlubang,warna hijau
33 Bakso daging sapi Bks Segar, mulus, ukuran sedang, berat 10 gr/biji, isi 10
biji/bks, berserktifikat halal, tanpa formalin/boraks, tidak
kadaluarsa, tidak bau, kemasan utuh
34 Daun bawang Kg Segar, bersih, tidak busuk, daun hijau, utuh, tidak berulat,
tanpa akar
35 Daging sapi Kg Baru, segar bersih, tanpa urat, tanpa lemak, daging
paha, tidak busuk
36 Daging Ayam Ras Kg Baru, segar, bersih tanpa lemak, tanpa leher dan isi perut

37 Laos Kg Segar, bersih, tidak busuk, tua

38 Air Mineral Kemasan Air kemasan botol,Segar dan masih lama kadaluarsanya,
botol bungkus tidak rusak ukuran + 250 ml

Surabaya, 22 November 2023

KAPOLRES PELABUHAN TANJUNG PERAK POLDA JATIM

HERLINA, S.I.K., M.H.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 77010078

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang dikeluarkan resmi Kepolisian Daerah Jawa Timur
 LAMPIRAN SURAT KAPOLRES PEL. TG. PERAK
NOMOR : B/ /XI/KES.11/2023
TANGGAL : NOVEMBER 2023
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
RESOR PELABUHAN TANJUNG PERAK

SPESIFIKASI BAHAN MAKANAN

OPERASI MANTAP BRATA POLRES PELABUHAN TANJUNG PERAK T.A. 2023

NO BAHAN MAKANAN SATUAN SPESIFIKASI TEKHNIS BARANG

1 2 3 4
1 Beras Kg Berwarna putih,pulen bersih, tidak berbau apek, ukuran
125 gr/orang + 8 orang/Kg
2 Daging sapi Kg Baru, segar bersih, tanpa urat, tanpa lemak, daging
paha, tidak busuk 100 gr/orang + 10 orang/Kg
3 Daging Ayam Ras Kg Baru, segar, bersih tanpa lemak, tanpa leher dan isi perut
150 gr/orang + 6 ptg/Kg
4 Telor Kg Baru, segar, utuh ukuran @60 gr/orang + 17 butir/Kg
5 Tempe Buah Segar, bersih, bau baru, tidak asam, peragian sempurna,
tdk pecah, bungkus daun, bentuk persegi panjang @ 30
gr/0rang + 6 ptg/buah
6 Tahu Buah Segar, asli, warna putih, padat, tidak hancur, tidak
berformalin/boraks, kedelai murni berat @ 30 gr/0rang +
2 ptg/buah
7 Udang Kg Segar, bersih,tidak busuk/bau, tidak berformalin .
8 Kerupuk udang Bks Segar, bersih, tidak apek, mengandung nilai gizi,ekstrak
udang asli
9 Bawang putih Kg Kering, bersih, padat, besar, tua dan tidak busuk, besar
merata, utuh
10 Bawang Merah Kg Kering, bersih, padat, besar, tua dan tidak busuk, besar
merata, utuh
11 Bawang Bombay Kg Kering, bersih, padat, besar, tua dan tidak busuk, besar
merata, utuh
12 kemangi Ikat Segar, muda, bersih, daun utuh, tidak berulat, tanpa akar,
warna hijau, panjang batang 5-7 cm
13 Buncis Kg Segar, muda, bersih, tidak berlubang/berulat, tidak
busuk, hijau, panjang 7-10 cm
14 Cabe merah keriting Kg Baru, segar,tidak berulat dan tidak busuk, bersih, warna
merah merata
15 Cabe hijau Kg Baru, segar,tidak berulat dan tidak busuk, bersih, warna
hijau merata
16 Cabe giling tangan Kg Halus, asli, segar, baru, giling tangan, warna merah
17 Cabe rawit Kg Baru, segar, tidak berulat dan tidak busuk, bersih, warna
hijau
18 Kacang panjang Kg Segar, muda, tidak berulat/berlubang/busuk, warna hijau
tua
19 Jeruk nipis Kg Segar, bersih, tua, tidak busuk, besar merata
20 Jahe Kg Segar, bersih, tidak busuk, tua
21 Daun seledri ons Segar, bersih, muda, daun utuh, hijau, tidak berulat,
tanpa akar
22 Daun jeruk ikat Segar, bersih, tidak busuk, daun utuh, tanpa tangkai,
warna hijau tua

23. Daun . . . . .
 LAMPIRAN SURAT KAPOLRES PEL. TG. PERAK
NOMOR : B/ /XI/KES.11/2023
2.
TANGGAL : NOVEMBER 2023
23 Daun salam ikat Segar, bersih, tidak busuk, daun utuh, sedikit tangkai,
tidak berulat, hijau
24 Kembang kol Kg Segar, bersih, tidak berulat, tidak busuk, tanpa tangkai
dan daun
25 Jagung Muda ikat Segar, bersih, tidak busuk, muda, tidak berulat
26 Jagung manis ikat Segar, bersih, tidak busuk, setengah tua, berbiji rata dan
utuh, warna kuning, manis, tidak berulat
27 Kunyit Kg Segar, bersih, tidak busuk, tua, warna kuning oranye
28 Kentang Kg Segar, bersih, permukaan licin/tidak banyak mata/tidak
ada bagian yg hijau/tanah, tua,utuh tdk
berlubang/busuk/berulat, berat 100-125 gr/bh
29 Wortel Kg Segar, bersih, tidak berlubang/berulat, muda, kulit mulus,
warna merah oranye merata, tidak berdaun, panjang 10-
15 cm/bh
30 Kubis Kg Segar, bersih, tidak layu, warna putih hijau bersih, tidak
belubang/berulat, tidak berdaun, muda
31 Santan Murni Kg Kelapa murni, isi 1 Kg, tidak tengik, baru, tidak beku,
bukan santan instan.
32 Mie Kuning Bks Segar, bersih, warna kuning, tidak berbau apek, dalam
keadaan utuh/tidak hancur
33 Terong Kg Segar, muda, utuh, bersih, tidak berulat / busuk /
berlubang, warna kulit ungu / hijau, isi 8-9 bh/Kg
34 Slada Hijau Kg Segar, muda, utuh, bersih, tidak
berulat/busuk/berlubang,warna hijau
35 Bakso daging sapi Bks Segar, mulus, ukuran sedang, berat 10 gr/biji, isi 10
biji/bks, berserktifikat halal, tanpa formalin/boraks, tidak
kadaluarsa, tidak bau, kemasan utuh
36 Daun bawang Kg Segar, bersih, tidak busuk, daun hijau, utuh, tidak berulat,
tanpa akar
37 Daun kemangi Kg Segar, muda, bersih, daun utuh, tidak berulat, hijau
38 Tomat besar Kg Segar, bersih, tidak lembek/mblonyok, warna merah
merata, tidak busuk/berulat, isi 8-10 bh/Kg
39 Laos Kg Segar, bersih, tidak busuk, tua
40 Buah Pisang Kg Segar, manis, tidak busuk, warna kulit kuning muda,
matang + 10 buah / Kg
41 Buah Jeruk Kg Segar, manis, tidak busuk, warna kulit kuning , matang +
10 buah / Kg
42 Mentimun Kg Segar, bersih, muda, kulit hijau muda, tidakbusuk/berulat
43 Bumbu Pecel Bks Segar, bersih, kacang asli, tidak tengik, tidak kadaluarsa
44 Taoge Kg Segar, keras, tdk busuk, tdk lembab/basah, tidak
bau,bersih, dari kacang hijau, akar tdk panjang
45 Ikan Ekor Segar, bersih, tanpa isi perut, tidak busuk/bau, tidak
berformalin 1 Ekor 500 Gram + 3 orang / Kg

46. Cumi . . . . .
 3. LAMPIRAN SURAT KAPOLRES PEL. TG. PERAK
NOMOR : B/ /XI/KES.11/2023
TANGGAL : NOVEMBER 2023
46 Cumi-Cumi Kg Segar, bersih,tidak busuk/bau, tidak berformalin
47 Kerang Kg Segar, bersih,tidak busuk/bau, tidak berformalin
48 Air Mineral Kemasan Air kemasan botol,Segar dan masih lama kadaluarsanya,
botol bungkus tidak rusak ukuran + 330 ml

Surabaya, 22 November 2023

KAPOLRES PELABUHAN TANJUNG PERAK POLDA JATIM

HERLINA, S.I.K., M.H.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 77010078

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang dikeluarkan resmi Kepolisian Daerah Jawa Timur