NOTA DINAS

Kepada : PPTK Operasional Pelayanan Rumah Sakit

Dari : Kepala Instalasi Gizi RSUD Rupit
Tanggal: 29 September 2023
Nomor : 001/NT-BMS/GZ-RSUD/X/2023
Perihal : Permohonan Belanja Bahan Makanan Segar untuk Makan Minum Pasien RSUD Rupit

Bersama ini disampaikan kepada PPTK Operasional Pelayanan Rumah Sakit Permintaan Belanja Bahan Makanan Segar untuk makan minum pasien
rawat inap RSUD Rupit tanggal 2 - 5 Oktober 2023 dengan taksiran jumlah pasien ≥ 30 per hari untuk dikirimkan pada tanggal 02 Oktober 2023
Waktu pengiriman pukul 06:30 s.d 08:00 WIB, dengan rincian sebagai berikut :
KODE JUMLAH
NO BAHAN MAKANAN SPESIFIKASI SATUAN Ket
BARANG PESAN
Segar, bersih, dipotong fillet (tanpa kulit & tulang),
1 BS-002 Dada Ayam kg 12
tanpa formalin, berat 700-800 gram/pcs
Segar, jenis khas dalam, warna merah cerah, tidak bau,
2 BS-003 Daging Sapi kg 0,5
tanpa lemak
Segar, bersih, tidak bau busuk, tanpa kepala, dipotong
3 BS-006 Ikan Nila kg 6
fillet, berat 200 – 500 g/pcs
Segar, bersih, tidak bau busuk, tanpa kepala, dipotong
4 BS-007 Ikan Patin kg 7
fillet, berat 200 – 500 g/pcs
Baru, kulit bersih, tidak busuk, warna cangkang coklat,
5 BS-008 Telur Ayam karpet 6
isi 30 per krat

6 BS-009 Tahu Putih Bersih, putih, utuh, tidak berlendir, berat @100 gram ptg 100

7 BS-011 Tempe Kedelai Kedelai murni, tidak busuk, bersih, segar kg 4

Segar, hijau, muda, bersih, tidak berulat, tidak

8 BS-013 Buncis kg 2,5
berlubang

Segar, hijau, batang sudah dipotong bersih, tidak

9 BS-014 Daun Bawang kg 1
bertanah
Segar, hijau, muda, bersih, tak berbunga, tidak rontok,
10 BS-016 Daun Katuk ikat 6
tali ikat besar

11 BS-017 Daun Kemangi Segar, bersih,muda, tidak berulat ikat 3

12 BS-019 Daun Pisang Segar, hijau, muda, bersih, ukuran 25 cm, 10 lbr/lpt gulung 3

13 BS-020 Daun Seledri Segar, hijau, bersih, muda, daun tidak bercak kg 0,2

Segar, muda, utuh, tanpa kulit, 1 kg isi 4 - 5 buah,

14 BS-021 Jagung Manis kg 3
tanpa ulat
Segar, muda, tanpa kulit, ukuran sedang merata, tanpa
15 BS-022 Jagung Muda kg 3
rambut, bersih

16 BS-024 Kacang Panjang Segar, muda, tanpa ulat, bersih, utuh kg 1

Segar, bersih, tanpa daun/tangkai, tidak bercak-bercak,

17 BS-027 Kembang Kol kg 4
tidak berulat
18 BS-028 Kol Segar, putih, bersih, muda, tidak bercak-bercak kg 1
19 BS-029 Labu Kuning Segar, tua, tidak busuk kg 2

20 BS-030 Labu Siam Segar, hijau, muda, bersih ikat 7

21 BS-031 Nenas Segar, matang, manis, berat 750 gr/bh bh 1
Segar, hijau, muda, bersih, tidak patah, ukuran besar
22 BS-032 Oyong kg 2
seragam
23 BS-033 Pakis Segar, hijau, muda, bersih ikat 3
24 BS-034 Sawi Putih Segar, muda, bersih, tidak berulat kg 2
25 BS-035 Selada Segar, muda, bersih, tidak berulat kg 0,2

26 BS-037 Timun Segar, bersih, warna hijau khas timun kg 0,8

27 BS-038 Tomat Segar, bersih, merah, tidak penyok kg 0,5
Segar, orange cerah, muda, bersih, diameter ± 3cm,
28 BS-039 Wortel kg 8
ukuran seragam, tidak berlubang
29 BS-044 Jeruk Nipis segar, hijau, bersih kg 0,5

30 BS-045 Jeruk Siam Segar, manis, tidak memar, isi 7-8 bh/kg kg 2
31 BS-046 Melon Segar, tua, matang, warna hijau kg 4

32 BS-047 Pear Segar, matang, tidak memar, isi 8-10 bh/kg kg 2,5
33 BS-048 Pepaya Matang Jenis california, segar, matang, manis kg 4

34 BS-049 Pisang Ambon Segar, matang, tidak memar, isi 12-14 bh/ssr ssr 2

Segar, tua, matang, manis, utuh, tidak bonyok, dengan

35 BS-050 Pisang Kepok ssr 1
sisir, warna daging kuning, 8 - 10 bh/ssr
36 BS-052 Semangka Segar, matang, warna daging merah/kuning kg 6
Segar, coklat muda, bersih, tak bertanah, muda, tidak
37 BS-053 Kentang kg 2
berlubang, 8 bh/kg
38 BS-055 Bawang Bombay Kering, tua, bersih, ukuran besar, tidak bertunas kg 0,3

Segar, bersih, sudah dikupas, besar, tidak bertunas,

39 BS-056 Bawang Merah kg 3
tidak terkontaminasi benda asing

Segar, bersih, sudah dikupas, besar, tidak bertunas,

40 BS-057 Bawang Putih kg 2
tidak terkontaminasi benda asing

41 BS-059 Jahe Segar, bersih, tidak bertanah, tua, besar kg 0,2

42 BS-062 Kulit Lumpia / Pangsit Baru, ada tanggal kadaluarsa, tidak apek, isi 50 / pak pak 2

43 BS-063 Kunyit Segar, bersih, tidak bertanah kg 0,2

44 BS-064 Laos Segar Segar, bersih, tidak bertanah kg 0,8

45 BS-065 Sereh Segar, bersih, hijau, tidak bertanah, muda ikat 2

Demikianlah permohonan belanja Bahan Makanan Segar untuk makan minum pasien rawat inap RSUD Rupit.

Rupit, 29 September 2023

Diusulkan oleh,
Kepala Instalasi Gizi RSUD Rupit

Mona Afriani, S.Gz

NIP. 19930423 201902 2 005

Tembusan Yth:
1. Direktur RSUD Rupit
2. PPK