FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama Badan Usaha : CV. YANARI PUTRA

2. Status : X Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Raya Ciomas, Kp. Pabatan RT.002/002 Desa
Pancanegara Kec. Pabuaran Kab. Serang
No. Telepon/HP : 087780000805

No. Fax : -

e-Mail : putrayanari@yahoo.com

4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -

No. Fax : -

e-Mail : -

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

14 a. Nomor Akta : 7

b. Tanggal Akta : 18 April 2000

c. Nama Notaris : Ny. Subandiah Ammar Assof, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 05

b. Tanggal Akta : 24 Oktober 2021

c. Nama Notaris : Mohamad Nuh, S.H, M.Kn

C. PENGURUS BADAN USAHA

Jabatan Dalam Badan

No Nama No. Identitas
Usaha

1 Yana Surya Pratama 3604282806940272 Direktur

2 Asep Nuryaman 3604210912770001 Persero Komanditer

D. IJIN USAHA

1. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120109512988

Masa Berlaku Ijin Usaha :-

Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Republik Indonesia Lembaga OSS

Kualifikasi Usaha :-

2. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) : 9120109512988

Masa Berlaku Ijin Usaha :-

Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Republik Indonesia Lembaga OSS

Kualifikasi Usaha :-

3. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : 3604-00012-014331-/DPMPTSP/2019

Masa Berlaku Ijin Usaha :-

Instansi Pemberi Ijin Usaha : DPMPTSP Kab. Serang

Kualifikasi Usaha : Bidang Sipil, Bidang Gedung, Instalasi Mekanikal dan Elektrikal

4. Tanda Daftar Usaha Pariwisata : 9120109512988

Masa Berlaku Ijin Usaha :-

Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Republik Indonesia Lembaga OSS

Klasifikasi Usaha :-

E. DATA KEUANGAN

1. Susunan Persero
Persentase
No Nama No. Identitas Alamat
(%)

Jl. Raya Ciomas, Pabatan RT. 002/002 Desa

1 Yana Surya Pratama 3604282806940272 90
Pancanegara Kec. Pabuaran Kab. Serang

Jl. Raya Ciomas, Pabatan RT. 002/002 Desa

2 Asep Nuryaman 3604210912770001 10
Pancanegara Kec. Pabuaran Kab. Serang

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.972.239.6-401.000

b. No. Tanda Terima Elektronik SPT Tahunan : Terlampir
Terakhir

c. Bukti Laporan Pajak 3 (tiga) Bulan Terakhir : Terlampir

F. DATA PERSONIL/TENAGA TEKNIS

Tingkat Jabatan Dalam Pengalaman

No Nama Tgl/bln/Lahir Profesi/Keahlian
Pendidikan Pekerjaan Kerja (Tahun)
1 2 3 4 5 6 7

1 Bayu Pratama 19/04/1992 SMK Tenaga Terampil 3 Pelaksana Penata Taman

G. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN

Kapasitas/ Tahun Lokasi Bukti Status

No Jenis Fasilitas/ Peralatan/Perlengkapan Jumlah (Unit) Merk & Tipe Kondisi
Output Pembuatan Sekarang Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Laptop 2 Unit Acer 2017 Baik Serang Nota Pembelian

2 Printer All in One 1 Unit Epson L3110 2020 Baik Serang Nota Pembelian

3 Scanner 1 Unit HP 2017 Baik Serang Nota Pembelian

4 Sekop 2 Buah - 2023 Baik Serang Nota Pembelian

5 Garpu Tanah 1 Buah - 2024 Baik Serang Nota Pembelian

6 Sarung Tangan 4 Pasang - 2025 Baik Serang Nota Pembelian

7 Cangkul 2 Buah - 2026 Baik Serang Nota Pembelian

8 Sendok Semen 2 Buah - 2027 Baik Serang Nota Pembelian

9 Pengki Pasir 2 Buah - 2028 Baik Serang Nota Pembelian

10 Mobil Pick Up 2 Unit Suzuki Futura ST 2011 Baik Serang STNK & BPKB
H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

Ringkasan Pemberi Tugas Kontrak Tanggal Pelaksanaan

Lokasi
No Nama Paket Pekerjaan Lingkup
Pekerjaan BA Serah
Pekerjaan Nama Alamat/Telepon Nomor Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Rehabilitasi Ruang L Dan Ruang M Balai Besar Wilayah

Jl. Ustadz Uzair Yachya HK.02.01/15/SPK/AZ.0
1 Kantor Bbws Cidanau Ciujung Cidurian Jasa Konstruksi Kota Serang Sungai Cidanau Ciujung 198.100.000 25/03/2022 04/04/2022
No 1, Kota Serang 1.1/2022
Serang Cidurian

Jl. Syech Nawawi Al-

Pemeliharaan/Renovasi Ruang Sekretariat DPRD Prov. 027/PLK.82.A/SPK/PA/
2 Jasa Konstruksi Kota Serang Bantani, Palima, Kota 199.803.000 01/11/2021 30/11/2021
Sekretaris DPRD Provinsi Banten Banten Setwan/2021
Serang
I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Bidang/ Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Nama Paket
No. Sub Bidang Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat/Tlp No/Tgl Nilai Kontrak BA. Serah Terima
Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 8 9

T I D A K A D A
 NERACA
CV. YANARI PUTRA
PER 31 DESEMBER 2022

AKTIVA PASIVA
NO. URAIAN NILAI (RUPIAH) NO. URAIAN NILAI (RUPIAH)
1. KAS DAN SETARA KAS 3.000.000 1. HUTANG USAHA PIHAK KETIGA -

2. INVESTASI SEMENTARA - 2. HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA -

3. PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA - 3. HUTANG BUNGA -

4. PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA - 4. HUTANG PAJAK -

5. PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 13.000.000 5. HUTANG DIVIDEN -

6. PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA - 6. BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR -

7. PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU - 7. HUTANG BANK -

BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH TEMPO DALAM TAHUN
8. PERSEDIAAN 450.000.000 8. -
BERJALAN
9. BEBAN DIBAYAR DI MUKA - 9. UANG MUKA PELANGGAN -

10. UANG MUKA PEMBELIAN - 10. KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA -

11. AKTIVA LANCAR LAINNYA 251.814.278 11. HUTANG BANK JANGKA PANJANG -

12. PIUTANG JANGKA PANJANG - 12. HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN -
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN
13. TANAH DAN BANGUNAN 50.000.000 13. -
ISTIMEWA
14. AKTIVA TETAP LAINNYA 23.500.000 14. KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN -

15. AKUMULASI PENYUSUTAN (39.500.000) 15. KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA -

16. INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI - 16. MODAL SAHAM 500.000.000

17. INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA - 17. AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR) -

18. HARTA TIDAK BERWUJUD - 18. LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA -

19. AKTIVA PAJAK TANGGUHAN - 19. LABA DITAHAN TAHUN INI 251.814.278

20. AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA - 20. EKUITAS LAIN-LAIN -

JUMLAH AKTIVA 751.814.278 JUMLAH PASIVA 751.814.278

J. SISA KEMAMPUAN PAKET

I. Daftar Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pelaksanaan
No. Nama Proyek Nilai
Mulai Akhir

-- -- Rp. -

-- -- Rp. -

-- -- Rp. -

Jumlah Nilai Pekerjaan yang sedang dilaksanakan Rp. -

II. Perhitungan Sisa Kemampuan Keuangan

1 Kekayaan Bersih (KB) Rp. 751.814.278

2 Modal Kerja (MK = 0,6 x KB) Rp. 451.088.567

3 Kemampuan Keuangan (KK = 3 x MK) Rp. 1.353.265.701

4 Jumlah Nilai Pekerjaan yang sedang dilaksanakan Rp. -

5 Sisa Kemampuan Keuangan (SKK=KK-NK-Prestasi) Rp. 1.353.265.701

III. Perhitungan Sisa Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan

1 Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan (KP) 3 Paket

2 Jumlaha Paket yang sedang dikerjakan 0 Paket

3 Jumlah Nilai Pekerjaan yang sedang dilaksanakan (SKP) 0 Paket

IV. Perhitungan Nilai Kemampuan Dasar

1 Nilai Pengalaman Teknis (NPt) Rp. 198.100.000

2 Kemampuan Dasar (KD = 3 x NPt) Rp. 594.300.000