FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tri Aji Nur Rochman

No. Identitas : 3316050603880005

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas : CV. TRI MITRA JAYA

nama

Alamat : JL. Lamper Tengah II No. 597 Semarang

Telepon/Fax : 085207520520

Email : trimitrajayacv@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

• Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan

Akta Pendirian Nomor 21 tanggal 10 Desember 2015 yang dikeluarkan oleh

Notaris Mustari Sawilin, SH. Dan akta perubahan Nomor 12 tanggal 14 April 2020

oleh notaris Okta Christiyanto,S.H,.M.Kn.

• Saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/perangkat daerah;

• Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

• Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan

para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses

pengadaan ini;

• Badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam,

tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak

sedang dihentikan;
Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

• DATA ADMINISTRASI

1 Nama Badan Usaha : CV. TRI MITRA JAYA

.

2 Status Badan Usaha :

. Pusat Cabang

3 Alamat Kantor Pusat : Lamper Tengah II No 579 Semarang.

.
No. Telepon
085207520520
No. Fax

E-Mail trimitrajayacv@gmail.com

4 Alamat Kantor : -
Cabang

5 Bukti Kepemilikan/ :
Penguasaan Tempat
Usaha/ Kantor

• LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

 Akta Pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi

1 a. Nomor Akta 21

b. Tanggal 1 0 desember 2015

c. Nama Notaris mustari sawilin ,SH.

d. Nomor Pengesahan/
12 Jnuari 2016
Pendaftaran

Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta 12
2
b. Tanggal 14 April 2020

c. Nama Notaris OKTA CHRITIYANTO.S.H.,M.Kn.

d. Nomor Pengesahan/
14 April 2020
Pendaftaran

• PENGURUS BADAN USAHA

• KOMISARIS UNTUK PERSEROAN TERBATAS (PT)

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1 Tri Aji Nur 3316050603880005 Direktur

Rochman

2 M. Soleh Pramono 3374102503870003 Komisaris

• DIREKSI/PENGURUS BADAN USAHA

No. Nama No. KTP Jabatan

dalam
 Perusahaan

Tri Aji Nur 3316050603880005 Direktur Direktur

1 Rochman

M. Soleh 3374102503870003 Komisaris Komisaris

2 Pramono

• IZIN USAHA

Nomor Induk
9120003340515
Berusaha

Instansi pemberi izin

Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal
usaha

• SERTIFIKAT BADAN USAHA

Sertifikat Badan 9120003340500080002

Usaha

Masa berlaku 28 Januari 2026

Instansi penerbit LPJK PERKOPINDO

Kualifikasi Kecil

Klasifikasi BG001,BG007,BG008

Subklasifikasi Jasa Kontruksi bangunan sipil jalan, gedung,

drainase

• DATA KEUANGAN

• SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM (UNTUK PT)/SUSUNAN PERSERO

(UNTUK CV/FIRMA)

No. Nama No. KTP Alamat Presentase

1 Tri Aji Nur 3316050603880005 Lamper Tengah II Direktur

Rochman No 579
 Semarang

2 M. Soleh 3374102503870003 jL. Kokosan 3. no Komisaris

Pramono 111 Kel. Rt 11 rw

07 Sendangguwo

Semraang

• PAJAK

Nomor Pokok Wajib

1. 74.904.574.6-508.000
Pajak

2. Bukti Pelunasan Pajak Tanggal Penyampaian: 19 April 2023

Tahun 2022, Nomor Tanda Terima Elektronik:

Nomor/Tanggal 72746406537234719010

3. Laporan bulanan PPn • Masa pajak bulan 10 2023: tanggal

tiga bulan terakhir penyampaian 4/10/2023, Nomor

Tanda Terima Elektronik:

20290016092230040005

• DATA FASILITAS/ PERALATAN/ PERLENGKAPAN [APABILA

DIPERLUKAN]

N Jenis Jum Kapa Me Tahun Kon Loka Bukti

o Fasilitas/Pe lah sitas rk pemb disi si Status

. ralatan/ atau da uatan (%) Seka Kepemi

Perlengkap outpu n rang likan

 t

pada tip
an
saat e

ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Komputer

eps
2 Printer 1 80
on

ace
3 Laptop 1 90
r

Meja
4 1 70
Komputer

5 Kursi 3 70

• DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

No Nama Paket Lokasi Pemberi Tugas / Pejabat Kontrak *

Pengadaan Pembuat Komitmen
 Alamat/
Nama No / Tanggal
Telepon
1 2 3 4 5 6

Dinas Tata
Kota Dan
Paket Kelurahan Prumahan Jl. Pemuda 148
1 Semarang 050/86.2/18/2016 09 -Me
Randusari Semarang
Kota
Semarang

• DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi Tugas / Pejabat

Kontrak *
Nama Paket Pembuat Komitmen
No Lokasi
Pengadaan Alamat/
Nama No / Tanggal
Telepon
1 2 3 4 5 6