DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MULYATI
Jabatan : Direktur
Bertindak : CV. ALFI MANDIRI
untuk
dan atas nama
Alamat : Jl.Sebulus Salam No.34 RT.37, Samarinda, KALTIM 75116
No. Telepon : 085391791979
No. Fax :-
Email : cv.alfimandiri@yahoo.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama Perusahaan CV. ALFI MANDIRI berdasarkan Akta Perubahan
Pendirian Perseroan Komanditer CV. ALFI MANDIRI No.12 Tanggal 11 Desember 2013
2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi [bagi pegawai
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi yang sedang cuti diluar tanggungan
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi ditulis sebagai berikut : "Saya merupakan pegawai
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi yang sedang cuti diluar tanggungan
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama (PT/CV/Firma/Atau Lainnya : CV. ALFI MANDIRI
2. Status : √ Pusat Cabang
3. Alamat Kantor yang mendaftar : Jl.Sebulus Salam No.34 RT.37, Samarinda, KALTIM 75116
(Pusat/Cabang)
No. Telpon : 085391791979
No. Fax :-
E-Mail : cv.alfimandiri@yahoo.com
4. Alamat Kantor Pusat : Jl.Sebulus Salam No.34 RT.37, Samarinda, KALTIM 75116
5. No. Telpon : 085391791979
6. No. Fax :-
7. E-Mail : cv.alfimandiri@yahoo.com
B. Izin Usaha
1. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi
2. Masa Berlaku Izin Usaha
3. Instansi Pemberi Izin Usaha
: a. Nomor : 8120112142436
b. Tanggal : 23 November 2018
: Seterusnya
: Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS

C. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 0345586
b. Tanggal : 11 Juni 2019
2. Masa Berlaku : 10 Juni 2022
3. Instansi Pemberi : LPJK Provinsi Kalimantan Timur

D. Izin Lainnya
1. Surat Izin Usaha Perdagangan : a. Nomor : 503/00163/17-01/PK/100.26/2018
b. Tanggal : 01 Februari 2018
2. Masa Berlaku Izin :
3. Instansi Pemberi Izin : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Samarinda

E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Atau lainnya
a. Nomor Akta : 28
b. Tanggal : 13 Oktober 2009
c. Nama Notaris : KHAIRU SUBHAN,SH.
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 12
b. Tanggal : 11 Desember 2013
c. Nama Notaris : MARIA SOPHIA, SH., M.Kn.

F. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas/PT
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha
1. Bayu Santoso 6472049302880002 Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha
1. Mulyati, SE 6472034608810002 Direktur
2. Daryanto, ST 6472031509780002 Wakil Direktur

G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk CV)
No. Nama No. KTP Lembar/Persentase
1. Mulyati, SE 6472034608810002 30%
2. Daryanto, ST 6472031509780002 70%
 2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.014.069.3-722.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : SPT Tahunan 2018
(SPT Tahunan)

H. Data Personil Tenaga Ahli

Pengalaman
Tahun
No. Nama Tingkat Pendidikan Jabatan Kerja Profesi/Keahlian
Sertifikat/Ijasah
(Tahun)
1 2 3 4 5 6 7
1 Raden Agnes  S1 Teknik Sipil Project 5  Ahli Madya Sumber
Suryani Manager Daya Air
2 Najamudin  S1 Teknik Sipil Pelaksana 8  Ahli Madya Sumber
Lapangan Daya Air
3 Rohmad Supriono  SMK Tenaga K3 5  Sertifikat K3
Konstruksi Konstruksi
4 Venty Sri K  S1 Ekonomi Administras 5
i

I. Data Peralatan
Kapasitas Merk
Kondisi Lokasi Status
No Jenis Peralatan Jumlah atau output dan Tahun
(%) Sekarang Kepemilikan
pada saat ini tipe
2 3 4 5 6 7 8 9
Dump Truck 1   2011 Baik Sangatta,Kutim Sewa
Mobil Water
1   2011 Baik Samarinda Sewa
Tangker
Generator Set 1   Yamaha 2018 Baik Sangatta,Kutim Milik Sendiri
Concerate Mixer 4   Hercules 2008 Baik Kutai Timur Milik Sendiri
Excavator 1   Caterpilar 2012 Baik Sangatta,Kutim Sewa
Flat Bed Truck 1   Mitsubishi 2009 Baik Kutai Timur Sewa
Vibratory Roller 1   Sakai 2008 Baik Kutai Timur Sewa
Water Pump 1   2009 Baik Sangatta,Kutim Sewa

J. Data Pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas / Pejabat
Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Nama Pembuat Komitmen
Klasifikasi / Sub
No. Paket Lokasi Alamat
klasifikasi Nilai BA Serah
Pekerjaan Nama dan No dan Tanggal Kontrak
(Rp) Terima (PHO)
Telepon
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pembangunan Kalumpang 919.389.000,-
Dam/Bendung Utara
Sungai Tagur
Haping
2 Pemb. Siring Kec. Pulau 578.100.000,-
Pantai Ds. TG. Laut Selatan
Seloka Utara
K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
Rencana
Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat
Nama Kontrak tanggal
Komitmen
No. Paket Lokasi kontrak
Nomor
Pekerjaan Nilai
Nama Alamat/Telepon dan
(Rp)
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya
dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kutai Timur, 04 September 2019

CV. Alfi Mandiri

MULYATI
Direktur