SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MULYATI
Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. ALFI MANDIRI
Alamat : Jl.Sebulus Salam No.34 RT.37 Ke. Sidomulyo, Samarinda Ilir Kota Samarinda
KALTIM

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, apabila Perusahaan yang kami pimpin ditunjuk sebagai
penyedia jasa untuk :
Pekerjaan : Bantuan Pembangunan Embung dan Bangunan Penampung Air lainnya Kutai
Timur Tender Ulang
Lokasi : Kecamatan Teluk Pandan Kabupaten Kutai Timur

Untuk memenuhi kewajiban kami, maka dengan ini kami menyatakan bahwa :
- perusahaan yang kami pimpin tidak masuk dalam daftar hitam.
- Perusahaan yang kami pimping tidak dalam pengawasan pengadilan
- Perusahaan yang kami pimpin masih tetap dapat melakukan kegiatan usaha
- Perusahaan yang kami pimpin tidak sedang menjalani sanksi pidana dan,
- Pemilik maupun pengurus perusahaan bukan sebagai pegawai lembaga negara di manapun.
Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sepenuhnya dalam memenuhi persyaratan pelelangan dan pembuatana kontrak pada
pekerjaan ini.

Kutai Timur, 04 September 2019

CV. Alfi Mandiri

MULYATI
Direktur
 PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET

Pekerjaan : Bantuan Pembangunan Embung Dan Bangunan Penampung Air Lainnya Kutai Timur
Tender Ulang
lokasi : Kecamatan Teluk Pandan Kabupaten Kutai Timur
Tahun Anggaran : 2019

CARA PERHITUNGAN :

SKP = KP – Jumlah Pekerjaan Yang Sedang Dikerjakan

KETERANGAN

1. KP = Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan

Untuk usaha kecil kp = 5

2. Dalam hal kemitraan yang diperhitungkan adalah skp dari semua perusahaan yang bermitra

PERHITUNGAN :

Nama perusahaan = CV. Alfi Mandiri

Klasifikasi = Perusahaan Kecil
Jumlah Proyek Yang Dikerjakan = 0 Buah

SKP = 5 – 0 buah = 5 buah

Demikian SKP ini kami buat, jika keterangan – keterangan ini tidak benar maka kami bersedia dituntut
dimuka Pengadilan.

Kutai Timur, 04 September 2019

CV. Alfi Mandiri

MULYATI
Direktur