SURAT PERNYATAAN

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

DI INSTANSI PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDRI PERTIWI

Tempat Tgl Lahir : Balikpapan, 16 - 06 -1991
Jabatan : Direktris
Perusahaan : CV . HAMDAN JAYA
Alamat : Jl.Patimura RT.28 No.25 Kel. Batu ampar
Nomor Telepon : 0542-862828 / 081254200671
email : hamdanjaya611@yahoo.com

Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak termasuk ke dalam daftar hitam di

semua Instansi Pemerintah, apabila surat pernyataan kami buat ini tidak benar ,
kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan perundang - undangan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Balikpapan, 10 - Mei - 2014

CV . HAMDAN JAYA

INDRI PERTIWI
Direktris
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDRI PERTIWI

Tempat Tgl Lahir : Balikpapan, 16 - 06 -1991
Jabatan : Direktris
Perusahaan : CV . HAMDAN JAYA
Alamat : Jl.Patimura RT.28 No.25 Kel. Batu ampar
Nomor Telepon : 0542-862828 / 081254200671
Email : hamdanjaya611@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang

akan dilaksanakan oleh Panitia Pokja II ULP Pemerintah Kota Balikpapan Kegiatan
Pekerjaan Pembuatan Jalan Lingkungan di TPA/Beton Blok Tahun Anggaran
2014, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses
pengadaan paket Pekerjaan ini sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Balikpapan, 10 - Mei - 2014

CV . HAMDAN JAYA

INDRI PERTIWI
Direktris
ggung jawab.
 SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PROSES LELANG HINGGA AKHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDRI PERTIWI

Tempat Tgl Lahir : Balikpapan, 16 - 06 -1991
Jabatan : Direktris
Perusahaan : CV . HAMDAN JAYA
Alamat : Jl.Patimura RT.28 No.25 Kel. Batu ampar
Nomor Telepon : 0542-862828 / 081254200671
Email : hamdanjaya611@yahoo.com

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut di atas,
menyatakan bahwa;

1. Saya bersedia mengikuti sampai akhir tahapan proses pelelangan.

2. Jika Saya terbukti memasukkan penawaran secara elektronik tetapi tidak
memasukkan
Penawaran dalam dokumen, maka dengan ini Saya bersedia untuk dimasukkan
dalam daftar penyedia barang yang beretika buruk.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Balikpapan, 10 - Mei - 2014

CV . HAMDAN JAYA

INDRI PERTIWI
Direktris
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM KEADAAN PAILIT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDRI PERTIWI

Tempat Tgl Lahir : Balikpapan, 16 - 06 -1991
Jabatan : Direktris
Perusahaan : CV . HAMDAN JAYA
Alamat : Jl.Patimura RT.28 No.25 Kel. Batu ampar
Nomor Telepon : 0542-862828 / 081254200671
Email : hamdanjaya611@yahoo.com

Menyatakan bahwa perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau
sedang dalam pengawasan pengadilan, dan tidak dalam proses hukum serta tidak
bangkrut kegiatan usahanya

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

Balikpapan, 10 - Mei - 2014

CV . HAMDAN JAYA

INDRI PERTIWI
Direktris
 PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pengadaan Pembuatan
Jalan Lingkungan di TPA/Beton Blok SKPD/Instansi Dinas Kebersihan,
Pertamanan dan Pemakaman, dengan ini menyatakan bahwa saya:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDRI PERTIWI

Tempat Tgl Lahir : Balikpapan, 16 - 06 -1991
Jabatan : Direktris
Perusahaan : CV . HAMDAN JAYA
Alamat : Jl.Patimura RT.28 No.25 Kel. Batu ampar
Nomor Telepon: 0542-862828 / 081254200671
Email : hamdanjaya611@yahoo.com

Menyatakan bahwa perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau
sedang dalam pengawasan pengadilan, dan tidak dalam proses hukum serta tidak
bangkrut kegiatan usahanya

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

Balikpapan,
Balikpapan, 10
10 -- Mei
Mei -- 2014
2014
CV
CV .. HAMDAN
HAMDAN JAYAJAYA

INDRI
INDRI PERTIWI
PERTIWI
Direktris
Direktris