DOKUMEN PENAWARAN

Alamat : Sumber Wuni indah A-34 RT. 01 RW. 02 kelurahan Kalirejo Kecamatan Lawang

KEGIATAN :
Rehabilitasi Pelayanan Air Bersih RW. 02 kel. Tasikmadu Kegiatan Pemeliharaan
Insidentil Sarana Prasaran Air Bersih pada Bidang Perumahan dan Tata Ruang
Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan dan Pengawasan Bangunan Kota Malang
Tahun Anggaran 2016

DOKUMEN KUALIFIKASI

Alamat : Sumber Wuni indah A-34 RT. 01 RW. 02 kelurahan Kalirejo Kecamatan Lawang

KEGIATAN :
Rehabilitasi Pelayanan Air Bersih RW. 02 kel. Tasikmadu Kegiatan Pemeliharaan
Insidentil Sarana Prasaran Air Bersih pada Bidang Perumahan dan Tata Ruang
Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan dan Pengawasan Bangunan Kota Malang
Tahun Anggaran 2016

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Rehabilitasi Pelayanan Air Bersih RW. 02 kel. Tasikmadu Kegiatan Pemeliharaan Insidentil Sarana Prasaran
Air Bersih pada Bidang Perumahan dan Tata Ruang Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan dan Pengawasan
Bangunan Kota Malang Tahun Anggaran 2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
: Hj, Ririn Agus Irwanty, S. Psi
Jabatan
: Direktur
Bertindak untuk dan atas nama
: CV. MARLIM
Alamat

: Jl. Sumber wuni Indah A-34 RT. 01. Rw. 02 Kel. Kalirejo Kec. Lawang

Telepon/Fax
Email

: 0341-426642
: ririnmarlim@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris Nomor: 151,
Tanggal: 24 September 2014, Nama Notaris: Benekditus Bosu, SH

2. saya bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A.

B.

Data Administrasi
1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi)

: CV. MARLIM

2. Status

3. Alamat Kantor Pusat

: Jl. Sumber wuni Indah A-34 RT. 01. Rw. 02 Kel. Kalirejo Kec. Lawang

No. Telepon
No. Fax
4. Alamat Kantor Cabang
No. Telepon
No. Fax.

: 0341-426642
:
:
:
:

Pusat

Cabang

Ijin Usaha
:
:
:
:
:
:
:

`
503/0068/IUJK/35.73.303/2016
Thursday, April 07, 2016
Sunday, April 07, 2019
503/0018/SIUP.B/35,07.303/2015/P.II
###
Tuesday, January 31, 2017
Pemerintah Kota Malang Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

No. SBU
Masa berlaku SBU
Klasifikasi
a. Bidang

:
:
:
:

0-3507-07-127-1-13-001213
26 April 2017
Gred-2
Bangunan Sipil

Sub Bidang

- Jasa Pelaksana Untuk konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam dan Prasarana
Sumber Daya Air Lainnya

1. Nomor IUJK
Tanggal IUJK
Masa berlaku Ijin Usaha
2. Nomor SIUP
Tanggal SIUP
Masa berlaku Ijin Usaha
3. Instansi pemberi ijin usaha

C.

Sertifikat Badan Usaha

- Jasa Pelaksana untuk konstruksi jalan Raya (Kecuali jalan layang), jalan rel
kererta api dan landas pacu bandara
- Jasa Pelaksana untuk konstruksi jPekerjaan Jembatan, Jalan Layang,
Terowongan dan Subways
- Jasa Pelaksana untuk konstruksi Perpipaan Air Minum Lokal
- Jasa Pelaksana untuk konstruksi Perpipaan Air Limbah Lokal
b. Lingkup Layanan

: Seluruh Wilayah Republik Indonesia

D.

Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris

: 151
: 24 September 2014
: Benekditus Bosu, SH
:
:
:

E.

Pengurus Perusahaan
1. Komisaris (untuk PT.)
No

Nama

Nomor KTP

Jabatan Dalam
Perusahaan

---

---

---

Nama

Nomor KTP

Jabatan Dalam
Perusahaan

Hj, Ririn Agus Irwanty, S. Psi

3507256908740001

DIREKTUR

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No

1.

F.

Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) /Susunan Persero (untuk CV)
No

Nama

1.

Hj, Ririn Agus Irwanty, S. Psi

Alamat

Jl. Sumber wuni Indah A-34 RT. 01. Rw. 02 Kel. Kalirejo Kec.
Lawang

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
b. Bukti pelunasan pajak tahun terakhir
c. Laporan bulanan PPh / PPn Tiga Bulan Terakhir :
:

PPh Pasal 21

TERLAMPIR

PPN

TERLAMPIR

PPh Pasal 25

TERLAMPIR

: 34.019.485.1-657.000

Persentase

100%

G. DATA PERSONALIA ( TENAGA AHLI / TEKNIS BADAN USAHA )

No

Nama

Jabatan

Jumlah

1.

Inti Pramitha Nolasari, ST

Pelaksana

2.

Galih Candra . W

juru Gambar

3.

Tjatur Teguh Wibowo

Admin

4. Amin Irwanto.

Tanggal
Lahir

Pendidikan

Keahlian

Pengalaman
Kerja (thn)

07 Januari 1988

SMK

SKA Ahli Madya Teknik Air Minum

20 Desember 1987

SMk

juru Gambar

29 Juli 1962

STM

Adiministrasi

7 Januari 1985

SMK

Nomor Ijasah / Sertifikat ketrampilan

2.5.011.1.142.31.4020852

2.2.003.1.091.04.4028337

No. 04.oc ou 0085330

DAFTAR P

PEKERJAAN

Rehabilitasi Pelayanan Air Bersih RW. 02 kel. Tasikmadu Kegiatan Pemelihar

Pengawasan Bangunan Kota Malang Tahun Anggaran 2016

LOKASI
TAHUN ANGGARAN

:
:

Kota Malang
2016

No

Nama

Jabatan

Jumlah

Tanggal
Lahir

1.

Inti Pramitha Nolasari, ST

Pelaksana

07 Januari 1988

2.

Galih Candra . W

juru Gambar

20 Desember 1987

3.

Tjatur Teguh Wibowo

Admin

29 Juli 1962

4. Amin Irwanto.

7 Januari 1985

DAFTAR PERSONIL INTI

kmadu Kegiatan Pemeliharaan Insidentil Sarana Prasaran Air Bersih pada Bidang Perumahan dan Tata Ruang Dinas Pekerjaan U
aran 2016

Pendidikan

Keahlian

Pengalaman
Kerja (thn)

SMK

SKA Ahli Madya Teknik Air Minum

SMk

juru Gambar

STM

Adiministrasi

SMK

pada Bidang Perumahan dan Tata Ruang Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan dan

Nomor Ijasah / Sertifikat ketrampilan

2.5.011.1.142.31.4020852

2.2.003.1.091.04.4028337

No. 04.oc ou 0085330

Malang, 22 September 2016

CV. MARLIM

Hj. Ririn Agus Irwanty, S.Psi

Direktur

STRUKTUR ORGANISASI PELAKSANAAN KE

ORGANISASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri ( TKDN )

Nama Penyedia Jasa
Alamat

:
:

Paket Pengadaan

Proyek/Satuan Kerja

DINAS PEKERJAAN UMUM, PERUMAHAN DAN PENGAWASAN BANGUNAN KOTA

MALANG

No. Pengadaan

602.01./01.38/PL-Pem/PTR/35.73.301/2016

Uraian Pekerjaan

CV. MARLIM
Jl. Sumber wuni Indah A-34 RT. 01. Rw. 02 Kel. Kalirejo Kec. Lawang
Rehabilitasi Pelayanan Air Bersih RW. 02 kel. Tasikmadu Kegiatan Pemeliharaan
Insidentil Sarana Prasaran Air Bersih pada Bidang Perumahan dan Tata Ruang Dina
Pekerjaan Umum, Perumahan dan Pengawasan Bangunan Kota Malang Tahun
Anggaran 2016

DN

Nilai Gabungan Barang/ Jasa( Rp)

Total
LN
Ribu (Rp)
% KDN
3
4
5

Barang
I. Material Langsung ( bahan Baku )
II. Peralatan ( barang Jadi )
A. Sub - Total Barang
Jasa
III. Manajemen Proyek dan Perekayasaan
IV. Alat Kerja / Fasilitas Kerja
V. Konstruksi dan Fabrikasi
VI. Jasa Umum
B. Sub - Total Jasa
C. TOTAL Biaya ( A+B )
% TKDN (Gabungan
Barang dan Jasa)

=
=
=
=

TKDN
Barang/Jasa
6

100.00
100.00

100.00
100.00
100.00
100.00

Nilai Barang Total - Nilai Barang Luar Negeri

Nilai Gabungan Barang dan Jasa
75%
Nilai Jasa Total - Nilai Jasa Luar Negeri
Nilai Gabungan Barang dan Jasa
25%

Malang, 22 September 20
CV. MARLIM

Hj. Ririn Agus Irwanty, S

Direktur

gan Tingkat Komponen Dalam Negeri ( TKDN )

si Pelayanan Air Bersih RW. 02 kel. Tasikmadu Kegiatan Pemeliharaan

Sarana Prasaran Air Bersih pada Bidang Perumahan dan Tata Ruang Dinas
Umum, Perumahan dan Pengawasan Bangunan Kota Malang Tahun
2016

KERJAAN UMUM, PERUMAHAN DAN PENGAWASAN BANGUNAN KOTA

TKDN
Gabungan
7
63.60
12.18
75.78
4.23
6.57
6.25
7.17
24.22
100.00

Malang, 22 September 2016

Hj. Ririn Agus Irwanty, S.Psi

H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan

No

Jenis Peralatan /
Perlengkapan

Jumlah

Kapasitas

Merk dan Type

1
2
3
4
5

Truck / Pickup
Concrete Mixer
Water Pump
Vibrator
Alat Ukur / Pesawat Ukur

1
2
2
1
1

970CC
40 Kg
43 Ltr/ Menit
5,5 Hp
-

Isuzu/TBR54
Honda
HONDA
HONDA
THEODOLITE

Tahun
Pembuatan

Kondisi

Lokasi
Sekarang

Bukti Pemilikan
Nomor / Tanggal

2014
2008
2008
2010
2009

80%
70%
70%
70%
70%

Malang
Malang
Malang
Malang
Malang

Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir

DAFTAR PERALATAN UTAMA

Rehabilitasi Pelayanan Air Bersih RW. 02 kel. Tasikmadu Kegiatan Peme

dan Tata Ruang Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan dan Pengawasan B

PEKERJAAN

LOKASI

: Kota Malang

TAHUN ANGGARAN

: 2016

No

Jenis Peralatan /
Perlengkapan

Jumlah

Kapasitas

Merk dan Type

1
2
3
4
5

Truck / Pickup
Concrete Mixer
Water Pump
Vibrator
Alat Ukur / Pesawat Ukur

1
2
1
1
1

970CC
40 Kg
43 Ltr/ Menit
5,5 Hp
-

Isuzu/TBR54
HONDA
HONDA
HONDA
THEODOLITE

ERALATAN UTAMA

2 kel. Tasikmadu Kegiatan Pemeliharaan Insidentil Sarana Prasaran Air Bersih pada Bidang Perumahan
Perumahan dan Pengawasan Bangunan Kota Malang Tahun Anggaran 2016

Tahun
Pembuatan

Kondisi

Lokasi
Sekarang

Bukti Pemilikan
Nomor / Tanggal

2010
2008
2008
2002
2009

80%
70%
70%
70%
70%

Malang
Malang
Malang
Malang
Malang

Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir

Malang, 22 September 2016

CV. MARLIM

Hj. Ririn Agus Irwanty, S.Psi

Direktur

I. Data Pengalaman Perusahaan

Bidang/

Nama Paket
No

Sub Bidang
Pekerjaan

Pekerjaan
3

1 Pembangunan Pos Satpol PP

Rumah Dinas DPRD dan Kartini

Nama
4

Kota
Malang

Dinas Kimpraswil
Kota Malang

Arsitektural Bangunan
-bangunan non
perumahan lainya,
termasuk perawatanya

Kota
Malang

Dinas Kimpraswil
Kota Malang

di Arsitektural Bangunan
-bangunan non
perumahan lainya,
termasuk perawatanya

2 lanjutan Rehab Kantor Kel. Jodipan

Pengguna Jasa
Lokasi

3 Rehab Kantor
Wangi

Kelurahan

Pandan Arsitektural Bangunan

-bangunan non
perumahan lainya,
termasuk perawatanya

Kota
Malang

Dinas Kimpraswil
Kota Malang

3 Rehab Kantor
Wangi

Kelurahan

Pandan Arsitektural Bangunan

-bangunan non
perumahan lainya,
termasuk perawatanya

Kota
Malang

Dinas Kimpraswil
Kota Malang

Air
/ Sipil Irigasi dan Drainase
Kota
-gorong
Kota, termasuk
Malang
perawatanya

Dinas Pekerjaan
Umum Kota
Malang

4 Pembangunan
Saluran
Drainase
/
Gorong
Kelurahan Pandanwangi
5 Rehab Rumah
Pandanwangi

Dinas

Puskesmas Arsitektural Bangunan

-bangunan non
perumahan lainya,
termasuk perawatanya

Kota
Malang

Dinas Kesehatan
Kota Malang

Pengguna Jasa

Tanggal selesai
menurut

Kontrak

Alamat/
No. Telepon
6

No/
Tanggal
7

Nilai
(Rp.)
8

Jl. Bingkil no. 01

Malang

056/1200.94/420.30/2005

Rp

48,681,000.00

20 Desember 2005

Jl. Bingkil no. 01

Malang

056/83/SPM/35.73.301/2006

Rp

46,452,000.00

21 November 2006

Kontrak
9

Jl. Bingkil no. 01 056/505/157/35.73.301/2007 Rp 162,920,000.00

Malang

30 Juli 2007

Jl. Bingkil no. 01 056/506.107/35.73.301/2008 Rp 238,254,000.00

Malang

08 Agustus 2008

Jl. Bingkil no. 01 056/171/CK/.35.73.301/2009

Malang

Rp 189,899,000.00

17 Juli 2009

Jl. Simpang L.A

Sucipto No.45
Malang

Rp 165,200,000.00

30 November 2012

027/186/SP/.35.73.306/2012

Malang,
CV. MARLIM

Hj. Ririn Agus Irwanty, S.Psi

Direktur

Tanggal selesai
menurut
BA Serah
Terima
10

027/20/ST1/35.73.306/2012
Tanggal 29 Nopember
2012

Hj. Ririn Agus Irwanty, S.Psi

I. Data Pengalaman Perusahaan

Bidang/

Nama Paket
No

Sub Bidang
Pekerjaan

Pekerjaan
3

Nama
4

Kel. Arsitektural Bangunan

-bangunan non
perumahan lainya,
termasuk perawatanya

Malang

Dinas Pekerjaan
Umum, Perumahan
dan Pengawasan
Bangunan

2 Pembangunan Pagar Makam RW. 09 Arsitektural Bangunan

Kel. Sukun
-bangunan non
perumahan lainya,
termasuk perawatanya

Malang

Dinas Pekerjaan
Umum, Perumahan
dan Pengawasan
Bangunan

3 Pavingisasi
Sukoharjo

1 Pavingisasi
Kauman

Pengguna Jasa
Lokasi

RT.

RT.

03 RW.

02

12 RW.

06

Kel. Arsitektural Bangunan

-bangunan non
perumahan lainya,
termasuk perawatanya

Malang

Dinas Pekerjaan
Umum, Perumahan
dan Pengawasan
Bangunan

4 Pavingisasi RT. 04 RW.

Bandungrejosari

01

Kel. Arsitektural Bangunan

-bangunan non
perumahan lainya,
termasuk perawatanya

Malang

Dinas Pekerjaan
Umum, Perumahan
dan Pengawasan
Bangunan

5 Pembangunan Gapuro di RT. 02 RW. Arsitektural Bangunan

05 Kel. Dinoyo
-bangunan non
perumahan lainya,
termasuk perawatanya
6 Pembangunan Rehab Gapura RW. VI Arsitektural Bangunan
Janti Selatan Kel. Bandungrejosari
-bangunan non
Kec. Sukun
perumahan lainya,
termasuk perawatanya

Malang

Dinas Pekerjaan
Umum, Perumahan
dan Pengawasan
Bangunan
Malang
Dinas Pekerjaan
Umum, Perumahan
dan Pengawasan
Bangunan

Pengguna Jasa
Alamat/
No. Telepon
6

Tanggal selesai
menurut

Kontrak
No/
Tanggal
7

Nilai
(Rp.)
8

Kontrak
9

Jl. Bingkil no. 01 056/179/SPK/PTR/35.73.301/2 Rp

Malang
014 tanggal 26 Mei 2014

15,250,000.00

Jl. Bingkil no. 01 056/101/SPK/PTR/35.73.301/2 Rp

Malang
014 tanggal 26 Mei 2014

19,675,000.00

Jl. Bingkil no. 01 056/141/SPK/PTR/35.73.301/2 Rp

Malang
014, tanggal 26 Mei 2014

27,500,000.00

Jl. Bingkil no. 01 056/126/SPK/PTR/35.73.301/2 Rp

Malang
014, tanggal 26 Mei 2014

48,750,000.00

Jl. Bingkil no. 01

057/112/SPKMalang
Pem/PTR/35.73.301/2014 22
Oktober 2014

Rp

24,000,000.00

Jl. Bingkil no. 01

057/76/SPKMalang
Pem/PTR/35.73.301/2014 22
Oktober 2015

Rp

24,000,000.00

Malang,
CV. MARLIM

Hj. Ririn Agus Irwanty, S.Psi

Direktur

Tanggal selesai
menurut
BA Serah
Terima
10
-

Hj. Ririn Agus Irwanty, S.Psi

J.

Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

No

Lokasi
Bidang Pekerjaan

Sub Bidang
Pekerjaan

Pengguna Jasa
Alamat

Nomor

--

NIHIL

NIHIL

NIHIL

NIHIL

Kontrak
Tanggal

NIHIL

Kontrak
Nilai

NIHIL

Progres Terakhir
Tanggal
Pers.(%)

NIHIL

NIHIL

IDENTITAS JENIS, TYPE DAN MERK

PEKERJAAN

LOKASI
TAHUN ANGGARAN

NO.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

: Rehabilitasi Pelayanan Air Bersih RW. 02 kel. Tasikmadu Kegiatan Pemeliharaan Insidentil Sara
Prasaran Air Bersih pada Bidang Perumahan dan Tata Ruang Dinas Pekerjaan Umum, Perumah
dan Pengawasan Bangunan Kota Malang Tahun Anggaran 2016
: Kota Malang
: 2016

NAMA BAHAN

Semen
Pasir Cor
Pasir Pasang
Pasang pagar besi Hollow
Cat
Baja Ringan
Seng Galvalum (Spandek)
Batu Tempel
papan Gypsum
Keramik Motif/ warna
Besi 12, 10, 6
Kaca Polos
Kunci Pintu, Slot, Grendel Hak Angin
Rangka Metal Furing Plafon
Kusen Aluminium

TYPE

Semen 40 Kg
Butiran Kasar
Butiran Padat
hollow (40x40x2.3 & 20x40x2.3)
Cat Tembok 25 Kg
tebal 0,75mm
tebal 0,75mm
Batu Alur
t=9mm
30x30
Besi Polos
t=5mm
Pabrikan Standart SNI
t=5mm
Pabrikan Standart SNI

MERK

Pasir Cor lumajang

Pasir Pasang Mundu
Pabrikan Standart SNI
Kencana Trus
Kencana Trus
Pabrikan Standart
Asia Tile/Mulia
Pabrikan Standart SNI
Pabrikan Standart SNI
Pabrikan Standart SNI

Malang, 22 September 2016

CV. MARLIM

Hj. Ririn Agus Irwanty, S.Psi

Direktur

an Pemeliharaan Insidentil Sarana

inas Pekerjaan Umum, Perumahan
6

MERK

Gresik
Pasir Cor lumajang
Pasir Pasang Mundu
Pabrikan Standart SNI
Vinilex
Kencana Trus
Kencana Trus
Pabrikan Standart
elephant
Asia Tile/Mulia
Pabrikan Standart SNI
Pabrikan Standart SNI
Pabrikan Standart SNI
jaya Board
Alexindo

Malang, 22 September 2016

CV. MARLIM

Hj. Ririn Agus Irwanty, S.Psi

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
No. Identitas
Jabatan
Bertindak untuk dan atas nama

:
:
:
:

Hj, Ririn Agus Irwanty, S. Psi

3507256908740001
Direktur
CV. MARLIM

dalam rangka pengadaan Pekerjaan Rehabilitasi Pelayanan Air Bersih RW. 02 kel. Tasikmadu dengan ini menyatakan
bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2.

akan melaporkan kepada APIP Dinas Pekerjaan Umum Perumahan dan Pengawasan Kota Malang yang bersangkutan
dan / atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sangsi administratif,
menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Malang, 22 September 2016

CV. MARLIM

Hj. Ririn Agus Irwanty, S.Psi

Direktur

BAGIAN PEKERJAAN YANG DISUBK

NoMata Pembayaran Jenis Pekerjaan

Presentase dari harga

total Mata Pembayaran

-NIHIL

NIHIL

NIHIL

ERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN

Presentase dari harga
Penawaran

Nilai Sub Penyedia Jasa (jika

diperlukan)

NIHIL

NIHIL

Malang, 22 September 2016

CV. MARLIM

Hj. Ririn Agus Irwanty, S.Psi

Direktur

K. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank :
Nomor

Tanggal

Nama Bank

Nilai

TERLAMPIR

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Malang, 22 September 20
CV. MARLIM

MATERAI

Hj. Ririn Agus Irwanty, S

Direktur

SURAT PERNYATAAN MINAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan
Bertindak untuk
Dan atas nama
Alamat
Telepon / Fax
Email

:
:
:

Hj, Ririn Agus Irwanty, S. Psi

DIREKTUR
CV. MARLIM

:
:
:

Jl. Sumber wuni Indah A-34 RT. 01. Rw. 02 Kel. Kalirejo Kec. Lawang
0341-426642
-

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh ..............., Tahun
Anggaran 2013, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses Pengadaan Paket Pekerjaan / Kegiatan
..... sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Malang, 22 September 2016

CV. MARLIM

Hj, Ririn Agus Irwanty, S. Psi

Direktur

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
DI INSTANSI PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
Bertindak Untuk dan Atas Nama
Alamat
No. Telepon / Fax.
Email

: Hj, Ririn Agus Irwanty, S. Psi

: Direktur
: CV. MARLIM
: Jl. Sumber wuni Indah A-34 RT. 01. Rw. 02 Kel. Kalirejo Kec. Lawang
: 0341-426642
: ririnmarlim@gmail.com

Menyatakan bahwa Perusahaan kami tidak masuk ke dalam daftar hitam di semua intansi Pemerintah. Apabila
surat pernyataan yang kami buat ini tidak benar, maka kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, 22 September 2016
CV. MARLIM

Hj, Ririn Agus Irwanty, S. Psi

Direktur

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN ISI DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
Bertindak Untuk dan Atas Nama
Alamat
No. Telepon / Fax.
Email

: Hj, Ririn Agus Irwanty, S. Psi

: Direktur
: CV. MARLIM
: Jl. Sumber wuni Indah A-34 RT. 01. Rw. 02 Kel. Kalirejo Kec. Lawang
: 0341-426642
: ririnmarlim@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Segala isi dokumen yang telah kami berikan adalah benar;
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami
bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam waktu selama 2 (dua)
tahun sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Malang, 22 September 2016
CV. MARLIM

Hj, Ririn Agus Irwanty, S. Psi

Direktur

SPESIFIKASI TEKNIS (UJI MUTU/TEKNIS/FUNG

No Jenis Pekerjaan Utama/komposisi Bahan

Kualitas Bahan

1. Bahan
1. Agregat Kasar
- Abrasi test/keausan
- Kehilangan berat dengan sodium sulf
- Presentase lempung dan partikel
- Bahan lolos saringan 200

< 40 %
6-16 %
<1%
<1%

2. Agregat Halus
- Kehilangan berat dengan sodium sulf
- Presentase lempung dan partikel
- Bahan lolos saringan 200

< 10 %
<5%
<2%

3. Semen
- Type
2. Baja Tulangan
1. Besi
- Kekuatan tarik baja beton
4. Amin Irwanto.

Semen Portland Jenis 1

2400 kg/cm

EKNIS (UJI MUTU/TEKNIS/FUNGSI) BAHAN

Kuantitas per satuan
pekerjaan

Sumber Bahan/Data

0.81 m

SNI 03-2847-2002
(Lab. UNMUH Malang)

0.54 m

SNI 03-2847-2002
(Lab. UNMUH Malang)

336 m

SII 0012-18
(Lab. UNMUH Malang)

1 kg

PBI 1971
(Lab. UNMUH Malang)

NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR

Per Tanggal 31 Bulan DESEMBER 2015
(dalam ribuan rupiah)

AKTIVA
No.
I
1
2
3
4
5
6

TAHUN 2015

AKTIVA LANCAR
Rp
Kas
Bank
Piutang *)
Rp
Persediaan Barang
Pekerjaan Dalam Proses
Jumlah

IV
1
2
3
4

16,254,849.00
28,800,000.00

(a)

Rp

45,054,849.00

V
II AKTIVA TETAP
1 Peralatan Proyek dan Mesin
2 Inventaris

Rp
Rp

6,260,000.00
23,000,000.00

VI

3 Gedung-gedung
Jumlah

III AKTIVA LAINNYA

TOTAL

(b)

Rp

(c)

Rp
Rp

29,260,000.00

74,314,849.00

ERUSAHAAN TERAKHIR
31 Bulan DESEMBER 2015
alam ribuan rupiah)

PASIVA
TAHUN 2015
KEWAJIBAN LANCAR
Utang Jangka Pendek
Utang Dagang
Utang Pajak
Utang Lainnya (Modal)

Rp

24,314,849.00

Rp

40,000,000.00
(d)

Jumlah

Rp

(e)

HUTANG JANGKA PANJANG

KEKAYAAN BERSIH
(a+b+c)-(d+e)

Malang,
Dibuat Oleh,

Direktur

Rp

64,314,849.00

Rp

10,000,000

Rp

74,314,849.00