DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LULUK ERLINA RISKIYA
Jabatan : Direktur
Bertindak : CV. RIZKI MUBAROK
untuk
dan atas nama
Alamat : Jl.Bengkel Jantung RT.02 Masabang, Sangatta- Kutai Timur
No. Telepon : 085391495119
No. Fax :-
Email : rizkimubarok.cv@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama Perusahaan CV. RIZKI MUBAROK berdasarkan Akta Pendirian
Perseroan Komanditer CV. RIZKI MUBAROK No.79 Tanggal 29 Juli 2016
2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi [bagi pegawai
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusiyang sedang cuti diluar tanggungan
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi ditulis sebagai berikut : "Saya merupakan pegawai
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi yang sedang cuti diluar tanggungan
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama (PT/CV/Firma/Atau Lainnya : CV. RIZKI MUBAROK
2. Status : √ Pusat Cabang
3. Alamat Kantor yang mendaftar : Jl.Bengkel Jantung RT.02 Masabang, Sangatta Kab. Kutai Timur
(Pusat/Cabang)
No. Telpon : 085391495119
No. Fax :-
E-Mail : rizkimubarok.cv@gmail.com
4. Alamat Kantor Pusat : Jl.Bengkel Jantung RT.02 Masabang, Sangatta Kab. Kutai Timur
5. No. Telpon : 085391495119
6. No. Fax :-
7. E-Mail : rizkimubarok.cv@gmail.com
B. Izin Usaha
1. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi
2. Masa Berlaku Izin Usaha
3. Instansi Pemberi Izin Usaha
: a. Nomor : 1-6404-2-B0920180020-133781
b. Tanggal : 24 September 2018
: 24 September 2021
: Dinas Penanaman Modal dan pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab. Kutai Timur

C. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 0635714
b. Tanggal : 31 Mei 2018
2. Masa Berlaku : 30 Mei 2021
3. Instansi Pemberi : LPJK Provinsi Kalimantan Timur

D. Izin Lainnya
1. Surat Izin Badan Usaha : a. Nomor : 0635715
b. Tanggal : 31 Mei 2018
2. Masa Berlaku Izin : 30 Mei 2021
3. Instansi Pemberi Izin : LPJK Provinsi Kalimantan Timur

E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Atau lainnya
a. Nomor Akta : 79
b. Tanggal : 29 Juli 2016
c. Nama Notaris :ABDUL RAFI'I, S.H.,M.Kn.
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta :-
b. Tanggal :-
c. Nama Notaris :-

F. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas/PT
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha
1. Rudi Suprato 6408122008830001 Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha
1. LULUK ERLINA RISKIYA  3510105801840006 Direktris

G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk CV)
No. Nama No. KTP Lembar/Persentase
1. LULUK ERLINA RISKIYA  3510105801840006 25%
2. Rudi Suprato 6408122008830001 75%
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : S-05007581/PPWBIDR/WPJ.14/KP.0303/2018
b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : SPT Tahunan 2017
(SPT Tahunan)
H. Data Personil Inti (Tenaga Ahli/Teknis Badan Usaha)
Jabatan Pengalaman
No Tgl/Bln/Th Tingkat Tahun
Nama dalam Kerja Profesi/Keahlian
. n Lahir Pendidikan Sertifikat/Ijasah
pekerjaan (Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8

I. Data Peralatan
Status
Kapasitas Merk
Kondisi Lokasi Kepemilikan
No Jenis Peralatan Jumlah atau output dan Tahun
(%) Sekarang (Milik/Sewa
pada saat ini tipe
Beli/ Sewa)
2 3 4 5 6 7 8 9

J. Data Pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas / Pejabat
Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Nama Pembuat Komitmen
Klasifikasi / Sub
No. Paket Lokasi Alamat
klasifikasi Nilai BA Serah
Pekerjaan Nama dan No dan Tanggal Kontrak
(Rp) Terima (PHO)
Telepon
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pengadaan Kec. Muara 3122/SPK/DKP- Rp 99.825.000,00 15-12- 13-12-2018
Sarana dan Ancalong, PSPT/XI/2018 2018
Prasarana Kab. Kutai
Perikanan Timur 15-11-2018
Tangkap Ikan KN.
Susah Senang
Bersama
2 Pengadaan Kec. Muara 3120/SPK/DKP- Rp 99.825.000,00 15-12- 13-12-2018
Sarana dan Bengkal, PSPT/XI/2018 2018
Prasarana Kab. Kutai
Perikanan Timur 15-11-2018
Tangkap KN.
Titian Bungur
3 Pengadaan Kec. Muara 1212/SPK- Rp 13-12- 03-12-2018
Mesin Ces Bengkal, 4.01.03.12.02.09 179.096.000,00 2018
Kelompok Kab. Kutai /APBD.P/Perl./X
Nelayan Balai Timur
Mandiri Ds. Batu 23-11-2018
Balai &
Kelompok
Nelayan Bumi
Pertiwi Ds.
Senambah, Kec.
Muara Bengkal
4 Pengadaan Kutai Timur 1215/SPK- Rp 13-12- 03-12-2018
Mesin Ces 4.01.03.12.02.09 179.080.000,00 2018
Kelompok /APBD.P/Perl./X
Nelayan
Mendom Jati 23-11-2018
Lestari Ds.
Rantau Sentosa
 Kec. Busang dan
Mesin Rumput
Kelompok
Kampung Baru
Hijau Lestari Ds.
Muara Bengkal
Ilir Kec. Muara
Bengkal

K. Data Pekerjaan Perusahaan dalam 5 tahun terakhir

Pemberi
Tanggal Selesai
Tugas/Pejabat Kontrak/Subkontrak
Menurut
Nama Paket Pembuat Komitmen
No Lokasi
Pekerjaan Alamat BA Serah
Nama dan No. No dan Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Terima
Telpon (PHO)
1
2
3

L. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Rencana
Nama Kontrak tanggal
Komitmen
No. Paket Lokasi kontrak
Nomor Nilai
Pekerjaan Nama Alamat/Telepon dan (Rp)
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya
dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kutai Timur, 15 Maret 2019

CV. RIZKI MUBAROK

LULUK ERLINA RISKIYA

Direktur