SURAT PERNYATAAN

SANGGUP MENYELESAIKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERIYANTO CIUNIADI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. NATALIE MANDIRI
Alamat : Jl. Panembahan RT. 10 Malinau Kota, Kabupaten
Malinau
No. Telepon / Fax : -
e-mail : cvnataliemandiri@gmail.com

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. NATALIE MANDIRI, menyatakan sanggup
untuk menyelesaikan REHABILITASI GEDUNG HANDAL TANJUNG SELOR, Tahun Anggaran 2022
hingga masa kontrak selesai.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor, 18 Juni 2022

CV. NATALIE MANDIRI

HERIYANTO CIUNIADI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TUNDUK KEPADA PERATURAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERIYANTO CIUNIADI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. NATALIE MANDIRI
Alamat : Jl. Panembahan RT. 10 Malinau Kota, Kabupaten
Malinau
No. Telepon / Fax : -
e-mail : cvnataliemandiri@gmail.com

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. NATALIE MANDIRI, akan tunduk kepada
peraturan yang berlaku dan petunjuk-petunjuk Direksi bila kepada kami diberikan pekerjaan
Jasa Pemborongan / Proyek REHABILITASI GEDUNG HANDAL TANJUNG SELOR, Tahun
Anggaran 2022.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor, 18 Juni 2022

CV. NATALIE MANDIRI

HERIYANTO CIUNIADI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/TNI/POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERIYANTO CIUNIADI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. NATALIE MANDIRI
Alamat : Jl. Panembahan RT. 10 Malinau Kota, Kabupaten
Malinau
No. Telepon / Fax : -
e-mail : cvnataliemandiri@gmail.com

Dalam perusahaan CV. NATALIE MANDIRI yang berkedudukan di Jl. Panembahan RT. 10
Malinau Kota, Kabupaten Malinau, dengan jabatan sebagai Direktur menyatakan dengan
sebenar-benarnya bahwa saya bukan seorang Pegawai Negeri Sipil/Anggota TNI.Kepolisian.
Apabila pernyataan ini ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi hukum sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor, 18 Juni 2022

CV. NATALIE MANDIRI

HERIYANTO CIUNIADI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI ASTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERIYANTO CIUNIADI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. NATALIE MANDIRI
Alamat : Jl. Panembahan RT. 10 Malinau Kota, Kabupaten
Malinau
No. Telepon / Fax : -
e-mail : cvnataliemandiri@gmail.com

Dengan ini memberikan pernyataan bahwa bersedia menjadi peserta ASTEK sesuai dengan
surat Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Kalimantan Timur No. 04 Tahun 2000, dan bersedia
membayar iuran sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor, 18 Juni 2022

CV. NATALIE MANDIRI

HERIYANTO CIUNIADI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
DI INSTANSI DAN LEMBAGA PEMERINTAHAN

Nama : HERIYANTO CIUNIADI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. NATALIE MANDIRI
Alamat : Jl. Panembahan RT. 10 Malinau Kota, Kabupaten
Malinau
No. Telepon / Fax : -
e-mail : cvnataliemandiri@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan ini tidak masuk kedalam daftar hitam di
semua instansi dan lembaga pemerintah. Apabila surat pernyataan ini tidak benar, kami
sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor, 18 Juni 2022

CV. NATALIE MANDIRI

HERIYANTO CIUNIADI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENYEDIAKAN FASILITAS/
PERALATAN/PERLENGKAPAN

Nama : HERIYANTO CIUNIADI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. NATALIE MANDIRI
Alamat : Jl. Panembahan RT. 10 Malinau Kota, Kabupaten
Malinau
No. Telepon / Fax : -
e-mail : cvnataliemandiri@gmail.com

Dengan ini sesungguhnya menyatakan bahwa perusahaan kami, CV. NATALIE MANDIRI
sanggup menyediakan fasilitas/perlatan/perlengkapan untuk melaksanakan pekerjaan
konstruksi pekerjaan di atas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor, 18 Juni 2022

CV. NATALIE MANDIRI

HERIYANTO CIUNIADI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG PAILIT

Nama : HERIYANTO CIUNIADI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. NATALIE MANDIRI
Alamat : Jl. Panembahan RT. 10 Malinau Kota, Kabupaten
Malinau
No. Telepon / Fax : -
e-mail : cvnataliemandiri@gmail.com

Dengan ini sesungguhnya menyatakan bahwa perusahaan kami, CV. NATALIE MANDIRI
tidak sedang dalam kondisi Pailit.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor, 18 Juni 2022

CV. NATALIE MANDIRI

HERIYANTO CIUNIADI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DI BLACK LIST

Nama : HERIYANTO CIUNIADI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. NATALIE MANDIRI
Alamat : Jl. Panembahan RT. 10 Malinau Kota, Kabupaten
Malinau
No. Telepon / Fax : -
e-mail : cvnataliemandiri@gmail.com

Dengan ini sesungguhnya menyatakan bahwa perusahaan kami, CV. NATALIE MANDIRI
tidak sedang di Black List (daftar hitam).

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor, 18 Juni 2022

CV. NATALIE MANDIRI

HERIYANTO CIUNIADI
Direktur