PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

GAMPONG CEMPALA KUNENG

KECAMATAN PEUKAN BARO

SURAT KETERANGAN USAHA

NO : /CPK/SKU/IX/2022

Keuchik Gampong Cempala Kuneng Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : MURNI
NIK : 1107154503640003
Tempat/Tgl Lahir : Cempala Kuneng, 05-03-1964
Jeniskelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat KTP : Gampong Cempala Kuneng Kec. Peukan Baro Kab. Pidie

Benar yang Namanya tersebut diatas adalah penduduk yang berdomisili di gampong
Cempala Kuneng kecamatan peukan baro kabupaten pidie, yang bersangkutan mempunyai
Usaha JUALAN MAKANAN MASAK yang telah berjalan sampai sekarang.
Surat keterangan ini dibuat untuk kelengkapan administrasi calon penerima bantuan modal
kerja pelaku usaha Mikro di Kabupaten Pidie

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Cempala Kuneng,06 September 2022

Keuchik Gampong Cempala Kuneng

HUSAINI
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Enam , bulan Oktober, tahun Dua Ribu Dua Puluh
bertempat di Kantor Dinas Perdagangan Koperasi Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten Pidie,
saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : SAID MAHYUDDIN

Nomor KTP/NIK : 1107150610790002

Alamat (sesuai KTP) : Gampong Cempala Kuneng Kec. Peukan Baro Kab. Pidie

Bidang Usaha : JUALAN BAJU DI LOS

Alamat Usaha : Gampong Cempala Kuneng Kec. Peukan Baro Kab. Pidie

Nomor HP (WA) : 0852-6041-1040

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50.000.000,- (lima
puluh juta rupiah) dan omzet dibawah Rp. 300.000.000.- (tiga ratus juta rupiah).
2. Bertanggungjawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana
pengembangan usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
4. Belum pernah menerima Bantuan Presiden Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM) melalui
Kementerian Koperasi dan UKM RI;
5. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan
merugikan Negara, maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.
Cempala Kuneng 21 Oktober
2020

( SAID MAHYUDDIN )
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
GAMPONG CEMPALA KUNENG
KECAMATAN PEUKAN BARO

SURAT KETERANGAN USAHA

NO : / /2020

Keuchik Gampong Cempala Kuneng Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie,dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : JANIBAH
NIK : 1107154501660002
Tempat/Tgl Lahir : Muko Kuthang, 05-01-1966
Jeniskelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Alamat KTP : Gampong Cempala Kuneng Kec. Peukan Baro Kab. Pidie

Benar yang Namanya tersebut diatas adalah penduduk yang berdomisili di gampong
Cempala Kuneng kecamatan peukan baro kabupaten pidie,yang bersangkutan mempunyai Usaha
TEMBAKAU RAJANG yang telah berjalan selama 2 tahun.Surat keterangan ini dibuat untuk
kelengkapan administrasi calon penerima bantuan modal kerja pelakuusaha Mikro di Kabupaten
Pidie

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Cempala Kuneng,15 Oktober 2020

Keuchik Gampong Cempala Kuneng

HUSAINI
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
Pada hari ini Kamis, tanggal Lima Belas, bulan Oktober, tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di
Kantor Dinas Perdagangan Koperasi Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten Pidie, saya yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : JANIBAH

Nomor KTP/NIK : 1107154501660002

Alamat (sesuai KTP) : Gampong Cempala Kuneng Kec. Peukan Baro Kab. Pidie

Bidang Usaha : TEMBAKAU RAJANG

Alamat Usaha : Gampong Cempala Kuneng Kec. Peukan Baro Kab. Pidie

Nomor HP (WA) : 082312621825

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50.000.000,- (lima
puluh juta rupiah) dan omzet dibawah Rp. 300.000.000.- (tiga ratus juta rupiah).
2. Bertanggungjawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana
pengembangan usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
4. Belum pernah menerima Bantuan Presiden Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM) melalui
Kementerian Koperasi dan UKM RI;
5. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan
merugikan Negara, maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.
Cempala Kuneng 14 Oktober
2020

(JANIBAH )

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

 GAMPONG CEMPALA KUNENG
KECAMATAN PEUKAN BARO

SURAT KETERANGAN USAHA

NO : / /2020

Keuchik Gampong Cempala Kuneng Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie,dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : SUMARNO
NIK : 1106212805800001
Tempat/Tgl Lahir : Beruge, 28-05-1980
Jeniskelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat KTP : Gampong Cempala Kuneng Kec. Peukan Baro Kab. Pidie

Benar yang Namanya tersebut diatas adalah penduduk yang berdomisili di gampong
Cempala Kuneng kecamatan peukan baro kabupaten pidie,yang bersangkutan mempunyai Usaha
PENGOLAHAN KAYU DAN ROTAN yang telah berjalan selama 2 tahun.Surat keterangan
ini dibuat untuk kelengkapan administrasi calon penerima bantuan modal kerja pelakuusaha
Mikro di Kabupaten Pidie

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Cempala Kuneng,15 Oktober 2020

Keuchik Gampong Cempala Kuneng

HUSAINI
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
Pada hari ini Kamis, tanggal Lima Belas, bulan Oktober, tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di
Kantor Dinas Perdagangan Koperasi Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten Pidie, saya yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : SUMARNO

Nomor KTP/NIK : 1106212805800001

Alamat (sesuai KTP) : Gampong Cempala Kuneng Kec. Peukan Baro Kab. Pidie

Bidang Usaha : PENGOLAHAN KAYU DAN ROTAN

Alamat Usaha : Gampong Cempala Kuneng Kec. Peukan Baro Kab. Pidie

Nomor HP (WA) : 085206046776

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50.000.000,- (lima
puluh juta rupiah) dan omzet dibawah Rp. 300.000.000.- (tiga ratus juta rupiah).
2. Bertanggungjawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana
pengembangan usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
4. Belum pernah menerima Bantuan Presiden Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM) melalui
Kementerian Koperasi dan UKM RI;
5. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan
merugikan Negara, maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.
Cempala Kuneng 14 Oktober
2020

( SUMARNO )

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

 GAMPONG CEMPALA KUNENG
KECAMATAN PEUKAN BARO

SURAT KETERANGAN USAHA

NO : / /2020

Keuchik Gampong Cempala Kuneng Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie,dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : RAFITAH
NIK : 1107155602930002
Tempat/Tgl Lahir : Cempala Kuneng, 16-02-1993
Jeniskelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat KTP : Gampong Cempala Kuneng Kec. Peukan Baro Kab. Pidie

Benar yang Namanya tersebut diatas adalah penduduk yang berdomisili di gampong
Cempala Kuneng kecamatan peukan baro kabupaten pidie,yang bersangkutan mempunyai Usaha
PERTANIAN yang telah berjalan selama 2 tahun.Surat keterangan ini dibuat untuk
kelengkapan administrasi calon penerima bantuan modal kerja pelakuusaha Mikro di Kabupaten
Pidie

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Cempala Kuneng,15 Oktober 2020

Keuchik Gampong Cempala Kuneng

HUSAINI
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
Pada hari ini Kamis, tanggal Lima Belas, bulan Oktober, tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di
Kantor Dinas Perdagangan Koperasi Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten Pidie, saya yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : RAFITAH

Nomor KTP/NIK : 1107155602930002

Alamat (sesuai KTP) : Gampong Cempala Kuneng Kec. Peukan Baro Kab. Pidie

Bidang Usaha : PERTANIAN

Alamat Usaha : Gampong Cempala Kuneng Kec. Peukan Baro Kab. Pidie

Nomor HP (WA) : 085270495108

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50.000.000,- (lima
puluh juta rupiah) dan omzet dibawah Rp. 300.000.000.- (tiga ratus juta rupiah).
2. Bertanggungjawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana
pengembangan usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
4. Belum pernah menerima Bantuan Presiden Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM) melalui
Kementerian Koperasi dan UKM RI;
5. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan
merugikan Negara, maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.
Cempala Kuneng 14 Oktober
2020

( RAFITAH )