PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN KEMBANG TANJONG

GAMPONG BENTAYAN
SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor : / / / 2020

Keuchik Gampong Bentayan Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie dengan

ini menerangkan bahwa :

Nama : NURJANNAH
NIK : 1107084904940001
Tempat/ Tgl Lahir : Bentayan, 09-04-1994
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gampong Bentayan Kec. Kembang Tanjong Kab. Pidie

Benar namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Bentayan Kecamatan

Kembang Tanjong Kabupaten Pidie dan benar mempunyai Usaha ‘‘Jualan Bakso Bakar”

usaha tersebut berada di Gampong Bentayan Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten

Pidie.

Demikian surat keterangan ini di perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat di

pergunakan seperlunya.

Bentayan, 20 Oktober 2020

Keuchik Gampong Bentayan

FAUZI
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh
bertempat di Kantor Dinas Perdagangan Koperasi Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten
Pidie, saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : NURJANNAH

Nomor KTP/NIK : 1107084904940001

Alamat (sesuai KTP) : Bentayan
Bidang Usaha : Jualan Bakso Bakar

Alamat Usaha : Gampong Bentayan Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten

Pidie.
Nomor HP (WA) : 0831 8568 2404

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50.000.000,- (lima
puluh juta rupiah) dan omzet dibawah Rp. 300.000.000.- (tiga ratus juta rupiah).
2. Bertanggungjawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana
pengembangan usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
4. Belum pernah menerima Bantuan Presiden Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM) melalui
Kementerian Koperasi dan UKM RI;
5. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan
merugikan Negara, maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Gampong Bentayan, 19 Oktober 2020

( NURJANNAH )