PERMOHONAN

BANTUAN MODAL USAHA

D

OLEH :

NASRIADI

BAPAK GUBERNUR PROPINSI ACEH

Nomor : Istimewa Gampong Pasi Lhok , 28 Januari 2010
Lampiran : 1 ( Satu ) Eks
Perihal : Mohon Bantuan Kepada Yth.
Modal Usaha Bapak Gubernur Provinsi Istimewa Aceh
Di -
Banda Aceh

Assalamu’alaikum Wr Wb.
Dengan Hormat,
Salam sejahtera seiring dengan do’a sama –sama kita doakan kepada Allah SWT
Sehubungan dengan keadaan saya seorang Penyandang Cacat dan tidak bisa bekerja
selayaknya pekerja biasa dalam kehidupan sehari-hari susah untuk mencari nafkan untuk
membiayai keluarga saya maka dengan ini saya memohon kepada Bapak Gubernur Provinsi
Aceh Untu membantusaya memberikan modal untuk membuka usaha di bidang jualan dengan
Jumlah modal yang saya butuhkan sebanyak Rp.20.000.000; Untuk pengisian barang satu
Unit kios yang sederhana sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya
lampirkan :
1. Surat keterangan Cacat dari Geuchik Gampong
2. Rekomendasi Camat Kb. Tanjong
3. Photo Copy KTP
4. Photo Seluruh Anggota Tubuh

Demikianlah permohonan ini Saya sampaikan kehadapan Bapak, basar harapan Saya i
agar dapat terkabul hendaknya, atas keperdulian dan amal baik Bapak saya ucapkan ribuan
terimaksih

Yang Memohon

NASRIADI

Tembusan :
1. Camat Kembang Tanjong
2. Geuchik Gampong Pasi Lhok
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KEMBANG TANJONG
Alamat : Jalan Sigli -Tepin Raya Km.13 Telp ( 0653 ) kode Pos 24182

REKOMENDASI
Nomor : / /2010

PERMOHONAN
BANTUAN MODAL USAHA

1. Dasar surat permohonan Sdr Nasriadi Gampong Pasilhok Kec,Kembang Tanjong

Kab Pidie Nomor : Istimewa Tanggal 28 januari 2010 ,perihal tersebut di atas yang
di alamatkan kepada Bapak Gubernur Aceh dan tembusannya turut di sampaikan
kepada kami,maka untuk Maksud tersebut di pihak kami tidak menaruh keberatan
sejauh tidak bertentangan dengan peraturan dan perundang –undangan yang
berlaku serta tersedianya dana untuk itu

2. Demikianlah Rekomendasi ini kami berikan untuk dapat di pergunakan

sebagaimana perlunya

Kembang Tanjong 30 Januari 2010

Camat Kembang Tanjong

Drs.JAILANI
Pembina /NIP.19620101 198503 1 020
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KEMBANG TANJONG
GAMPONG PASI LHOK

SURAT KETERANGAN
Nomor : / /2010

Geuchik Gampong Pasi Lhok Kecamatan Kembang Tanjong Kab.Pidie, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Nasriadi
Tempat /Tgl.Lahir : Pasi Lhok 07-04-1986
Kawin /Tidak Kawin : Kawin
Pekerjaan : Tidak /Bekerja
Alamat : Gampong Pasi Lhok Kec,Kembang Tanjong Kab Pidie

Benar Yang tersebut namanya di atas adalah Penduduk Gampong Pasi Lhok
Kec,Kembang Tanjong dan yang bersangkutan benar seorang penyandang Cacat dan ia sudah
berkeluarga,dianya juga tidak dapat bekerja sebagaimana biasa

Surat Keterangan ini di berikan untuk kerperluan pengurusan Administrasi Permohonan

Bantuan Modal Usaha yang di alamatkan pada Gubernur Propinsi Aceh

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya

Pasi Lhok 28 Januari 2010

Geuchik Gampong

ISHAK UMAR