PEMERINTAHAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN SEPUTIH BANYAK

KAMPUNG SETIA BAKTI
Alamat: Jln.Kantor Kepala Kampung Setia Bakti Kec. Seputih Banyak, Kode Pos : 34156

Setia Bakti, 4 Maret 2023

Kepada, Yth,
Nomor : 140/252/SP.SKCK/KP.08/III/2023 Bapak Kepala Kepolisian
Lampiran : - Sektor Seputih Banyak
Perihal : Permohonan Surat Keterangan
. Catatan Kepolisian Di
Tempat

Dengan hormat.
Bersama ini disampaikan keterangan Permohonan Kelakuan Baik dari seorang warga
Kampung kami :
Nama : ISKANDAR
NIK : 1812042010890002
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat.Tgl/Lahir : Seputih Banyak,20-10-1989
Agama : Islam
Setatus : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun II, RT 006 RW 003, Kampung Setia Bakti
Kecamatan Seputih Banyak.

Nama Tersebut diatas Sepanjang pengetahuan saya selama ini yang bersangkutan
menjadi warga dan bertempat tinggal di kampung kami adalah:
a. Berkelakuan Baik tidak pernah Tersangkut Perkara Kejahatan
b. Tidak menjadi Pendukung /anggota salah satu organisasi yang dilarang
pemerintah/PKI
c. Tidak terikat oleh minuman keras atuapun obat-obatan terlarang yang dilarang
pemerintah

Surat Keterangan Catatan Kriminal ini diberikan kepada yang bersangkutan guna
melengkapi untuk kepentingan/Keperluan Pensyaratan:
“ LAMAR PEKERJAAN”

Bagi kami tidak keberatan jika pemohon ini dapat dikabulkan. Demikianlah surat ini
dibuat untuk dapat dipergunkan sebagai mana mestinya.

Setia Bakti , 04 Maret 2023

Camat Seputih Banyak Kepala Kampung Setia Bakti

SUPRIANTO, S.Sos.M.M AL AMIN SUWITO,S.Kom

Kapolsek Seputih Banyak Danramil Seputih Banyak

CHANDRA DINATA,SH.MH SAPJI

IPTU NRP.80081040 KPTN INF.636169
 PEMERINTAHAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN SEPUTIH BANYAK
KAMPUNG SETIA BAKTI
Alamat: Jln.Kantor Kepala Kampung Setia Bakti Kec. Seputih Banyak, Kode Pos : 34156

Setia Bakti, 13 Okober 2022

Kepada, Yth,
Nomor : 140/252/SP.SKCK/KP.08/X/2022 Bapak Kepala Kepolisian
Lampiran : - Sektor Seputih Banyak
Perihal : Permohonan Surat Keterangan
. Catatan Kepolisian Di
Tempat

Dengan hormat.
Bersama ini disampaikan keterangan Permohonan Kelakuan Baik dari seorang warga
Kampung kami :
Nama : EKO PRASITO
NIK : 1802102106010003
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat.Tgl/Lahir : Setia Bakti, 21 - 06 – 2001
Agama : Islam
Setatus : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiwa
Alamat : Dusun VI, RT 020 RW 010, Kampung Setia Bakti
Kecamatan Seputih Banyak.

Nama Tersebut diatas Sepanjang pengetahuan saya selama ini yang bersangkutan
menjadi warga dan bertempat tinggal di kampung kami adalah:
d. Berkelakuan Baik tidak pernah Tersangkut Perkara Kejahatan
e. Tidak menjadi Pendukung /anggota salah satu organisasi yang dilarang
pemerintah/PKI
f. Tidak terikat oleh minuman keras atuapun obat-obatan terlarang yang dilarang
pemerintah

Surat Keterangan Catatan Kriminal ini diberikan kepada yang bersangkutan guna
melengkapi untuk kepentingan/Keperluan Pensyaratan:
“ LAMAR PEKERJAAN”

Bagi kami tidak keberatan jika pemohon ini dapat dikabulkan. Demikianlah surat ini
dibuat untuk dapat dipergunkan sebagai mana mestinya.

Setia Bakti , 13 Oktober 2022

Camat Seputih Banyak Kepala Kampung Setia Bakti

SAHRONI,S.Pd.MM AL AMIN SUWITO,S.Kom

NIP.19680616 199702 1 002

Kapolsek Seputih Banyak Danramil Seputih Banyak

CHANDRA DINATA,SH.MH SAPJI

IPTU NRP.80081040 KPTN INF.636169
 PEMERINTAHAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN SEPUTIH BANYAK
KAMPUNG SETIA BAKTI
Alamat: Kantor Kepala Kampung Setia Bakti Kec. Seputih Banyak, Kode Pos : 34156

Setia Bakti, 14 Mei 2022

Kepada, Yth,
Nomor : 140/139/SP.SKCK/KP.08/V/2022 Bapak Kepala Kepolisian
Lampiran : - Sektor Seputih Banyak
Perihal : Permohonan Surat Keterangan
. Catatan Kepolisian Di
Tempat

Dengan hormat.
Bersama ini disampaikan keterangan Permohonan Kelakuan Baik dari seorang warga
Kampung kami :
Nama : JARIYAH
NIK : 1802104808740003
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat.Tgl/Lahir : Setia Bakti, 08 - 08 – 1974
Agama : Islam
Setatus : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun 01 Suko Maju, RT 003 RW 002, Setia Bakti
Kecamatan Seputih Banyak.

Nama Tersebut diatas Sepanjang pengetahuan saya selama ini yang bersangkutan
menjadi warga dan bertempat tinggal di kampung kami adalah:
a. Berkelakuan Baik tidak pernah Tersangkut Perkara Kejahatan
b. Tidak menjadi Pendukung /anggota salah satu organisasi yang dilarang
pemerintah/PKI
c. Tidak terikat oleh minuman keras atuapun obat-obatan terlarang yang dilarang
pemerintah

Surat Keterangan Catatan Kriminal ini diberikan kepada yang bersangkutan guna
melengkapi untuk kepentingan/Keperluan Pensyaratan:
“ BEKERJA”

Bagi kami tidak keberatan jika pemohon ini dapat dikabulkan. Demikianlah surat ini
dibuat untuk dapat dipergunkan sebagai mana mestinya.

Setia Bakti , 14 Mei 2022

Camat Seputih Banyak Pj. Kepala Kampung Setia Bakti

SAHRONI,S.Pd.MM KOMARRUDIN,S.IP.MM
NIP.19680616 199702 1 002

Kapolsek Seputih Banyak Danramil Seputih Banyak

CHANDRA DINATA,SH.MH SAPJI

IPTU NRP.80081040 KPTN INF.636169
 PEMERINTAHAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN SEPUTIH BANYAK
KAMPUNG SETIA BAKTI
Alamat: Kantor Kepala Kampung Setia Bakti Seputih Banyak, Kode Pos : 34156

Setia Bakti, 03 September 2018

Kepada, Yth,
Nomor : 140/4723/SP.SKCK/KP.09/IX/2018 Bapak Kepala Kepolisian
Lampiran : - Sektor Seputih Banyak
Perihal : Permohonan Surat Keterangan
. Catatan Kepolisian Di
Tempat

Dengan hormat.
Bersama ini disampaikan keterangan Permohonan Kelakuan Baik dari seorang warga
Kampung kami :
Nama : I KOMANG WIDASTRA
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat.Tgl/Lahir : Setia Bakti, 11 - 09 - 1980
Warganegara : Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Petani
NIK : 1802101109800001
Alamat : Dusun Banjar Tengah, RT 005 RW 002, Setia Bakti
Kecamatan Seputih Banyak.

Sepanjang pengetahuan saya selama ini yang bersangkutan menjadi warga dan bertempat
tinggal di kampung kami adalah:
a. Berkelakuan Baik tidak pernah Tersangkut Perkara Kejahatan
b. Tidak menjadi Pendukung /anggota salah satu organisasi yang dilarang
pemerintah/PKI
c. Tidak terikat oleh minuman keras atuapun obat-obatan terlarang yang dilarang
pemerintah

Surat Keterangan Kelakuan Baik ini diminta untuk kepentingan/Keperluan Pensyaratan:

Pencalonan Kepala Kampung.

Bagi kami tidak keberatan bila permohonan ini dapat dikabulkan.

Demikianlah surat ini dibuat untuk dapat dipergunkan sebagai mana mestinya
Atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Setia Bakti, 03 September 2018

Camat Seputih Banyak Dan Ramil Seputih Banyak Kepala Kampung Setia Bakti

(.....................................) (.............................................) I NYOMAN SUAS JAYA,S.IP

 PEMERINTAHAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN SEPUTIH BANYAK
KAMPUNG SETIA BAKTI
Alamat: Kantor Kepala Kampung Setia Bakti Seputih Banyak, Kode Pos : 34156

Setia Bakti, 20 Agustus 2018

Kepada, Yth,
Nomor : 140/464/SP.SKCK/KP.07/VIII/2018 Bapak Kepala Kepolisian
Lampiran : - Sektor Seputih Banyak
Perihal : Permohonan Surat Keterangan
. Catatan Kepolisian Di
Tempat

Dengan hormat.
Bersama ini disampaikan keterangan Permohonan Kelakuan Baik dari seorang warga
Kampung kami :
Nama : SANG AYU KETUT TRI WIDIAWATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat.Tgl/Lahir : SETIA BAKTI, 20 - 02 - 1979
Warganegara : Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Petani
NIK : 1802106002790002
Alamat : Dusun Tape Wane, RT 016 RW 007, Setia Bakti
Kecamatan Seputih Banyak.

Sepanjang pengetahuan saya selama ini yang bersangkutan menjadi warga dan bertempat
tinggal di kampung kami adalah:
a. Berkelakuan Baik tidak pernah Tersangkut Perkara Kejahatan
b. Tidak menjadi Pendukung /anggota salah satu organisasi yang dilarang
pemerintah/PKI
c. Tidak terikat oleh minuman keras atuapun obat-obatan terlarang yang dilarang
pemerintah

Surat Keterangan Kelakuan Baik ini diminta untuk kepentingan/Keperluan Pensyaratan:

Melanjutkan Pendidikan

Bagi kami tidak keberatan bila permohonan ini dapat dikabulkan.

Demikianlah surat ini dibuat untuk dapat dipergunkan sebagai mana mestinya
Atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Setia Bakti 20 Agustus 2018

Camat Seputih Banyak Dan Ramil Seputih Banyak Kepala Kampung Setia Bakti

(.....................................) (.............................................) I NYOMAN SUAS JAYA,S.IP

 PEMERINTAHAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN SEPUTIH BANYAK
KAMPUNG SETIA BAKTI
Alamat: Kantor Kepala Kampung Setia Bakti Seputih Banyak, Kode Pos : 34156

Setia Bakti, 11 Juli 2018

Kepada, Yth,
Nomor : 140/403/SP.SKCK/KP.07/VII/2018 Bapak Kepala Kepolisian
Lampiran : - Sektor Seputih Banyak
Perihal : Permohonan Surat Keterangan
. Catatan Kepolisian Di
Tempat

Dengan hormat.
Bersama ini disampaikan keterangan Permohonan Kelakuan Baik dari seorang warga
Kampung kami :
Nama : I PUTU JULIO ANGGARA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat.Tgl/Lahir : SETIA BAKTI, 26 - 07 - 1994
Warganegara : Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Mahasiswa
NIK : 1802102607940001
Alamat : Dusun Ane Merte, RT 015 RW 006, Setia Bakti
Kecamatan Seputih Banyak.

Sepanjang pengetahuan saya selama ini yang bersangkutan menjadi warga dan bertempat
tinggal di kampung kami adalah:
a. Berkelakuan Baik tidak pernah Tersangkut Perkara Kejahatan
b. Tidak menjadi Pendukung /anggota salah satu organisasi yang dilarang
pemerintah/PKI
c. Tidak terikat oleh minuman keras atuapun obat-obatan terlarang yang dilarang
pemerintah

Surat Keterangan Kelakuan Baik ini diminta untuk kepentingan/Keperluan Pensyaratan:

Melamar Pekerjaan.

Bagi kami tidak keberatan bila permohonan ini dapat dikabulkan.

Demikianlah surat ini dibuat untuk dapat dipergunkan sebagai mana mestinya
Atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Setia Bakti 11 Juli 2018

Camat Seputih Banyak Dan Ramil Seputih Banyak Kepala Kampung Setia Bakti

(.....................................) (.............................................) I NYOMAN SUAS JAYA,S.IP

 PEMERINTAHAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN SEPUTIH BANYAK
KAMPUNG SETIA BAKTI
Alamat: Kantor Kepala Kampung Setia Bakti Seputih Banyak, Kode Pos : 34156

Setia Bakti, 08 Mei 2018

Kepada, Yth,
Nomor : 140/318/SP.SKCK/KP.07/V/2018 Bapak Kepala Kepolisian
Lampiran : - Sektor Seputih Banyak
Perihal : Permohonan Surat Keterangan
. Catatan Kepolisian Di
Tempat

Dengan hormat.
Bersama ini disampaikan keterangan Permohonan Kelakuan Baik dari seorang warga
Kampung kami :
Nama : NI KETUTRATNAWATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat.Tgl/Lahir : Seputih Banyak, 09 - 08 - 1999
Warganegara : Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Ikut Orang Tua
NIK : 1802104908990001
Alamat : Dusun Ane Merta, RT 014 RW 006, Setia Bakti
Kecamatan Seputih Banyak.

Sepanjang pengetahuan saya selama ini yang bersangkutan menjadi warga dan bertempat
tinggal di kampung kami adalah:
a. Berkelakuan Baik tidak pernah Tersangkut Perkara Kejahatan
b. Tidak menjadi Pendukung /anggota salah satu organisasi yang dilarang
pemerintah/PKI
c. Tidak terikat oleh minuman keras atuapun obat-obatan terlarang yang dilarang
pemerintah

Surat Keterangan Kelakuan Baik ini diminta untuk kepentingan/Keperluan Pensyaratan:

Melamar pekerjaan

Bagi kami tidak keberatan bila permohonan ini dapat dikabulkan.

Demikianlah surat ini dibuat untuk dapat dipergunkan sebagai mana mestinya
Atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Setia Bakti 08 Mei 2018

Camat Seputih Banyak Dan Ramil Seputih Banyak Kepala Kampung Setia Bakti

(.....................................) (.............................................) I NYOMAN SUAS JAYA,S.IP

 PEMERINTAHAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN SEPUTIH BANYAK
KAMPUNG SETIA BAKTI
Alamat: Kantor Kepala Kampung Setia Bakti Seputih Banyak, Kode Pos : 34156

Setia Bakti, 30 Nopember 2018

Kepada, Yth,
Nomor : 140/572/SP.SKCK/KP.07/XI/2018 Bapak Kepala Kepolisian
Lampiran : - Sektor Seputih Banyak
Perihal : Permohonan Surat Keterangan
. Catatan Kepolisian Di
Tempat

Dengan hormat.
Bersama ini disampaikan keterangan Permohonan Kelakuan Baik dari seorang warga
Kampung kami :
Nama : I PUTU ANGGI DEWANTARA OCA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat.Tgl/Lahir : SETIA BAKTI, 13 - 08 - 1996
Warganegara : Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Petani
NIK : 1802101308960001
Alamat : Dusun Merta Bakti, RT 008 RW 003, Setia Bakti
Kecamatan Seputih Banyak.

Sepanjang pengetahuan saya selama ini yang bersangkutan menjadi warga dan bertempat
tinggal di kampung kami adalah:
a. Berkelakuan Baik tidak pernah Tersangkut Perkara Kejahatan
b. Tidak menjadi Pendukung /anggota salah satu organisasi yang dilarang
pemerintah/PKI
c. Tidak terikat oleh minuman keras atuapun obat-obatan terlarang yang dilarang
pemerintah

Surat Keterangan Kelakuan Baik ini diminta untuk kepentingan/Keperluan Pensyaratan:

Melamar Pekerjaan.

Bagi kami tidak keberatan bila permohonan ini dapat dikabulkan.

Demikianlah surat ini dibuat untuk dapat dipergunkan sebagai mana mestinya
Atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Setia Bakti 30 Nopember 2018

Camat Seputih Banyak Dan Ramil Seputih Banyak Kepala Kampung Setia Bakti

(.....................................) (.............................................) I NYOMAN SUAS JAYA,S.IP

 PEMERINTAHAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN SEPUTIH BANYAK
KAMPUNG SETIA BAKTI
Alamat: Kantor Kepala Kampung Setia Bakti Seputih Banyak, Kode Pos : 34156

Setia Bakti, 03 Januari 2019

Kepada, Yth,
Nomor : 140/002/SP.SKCK/KP.07/I/2019 Bapak Kepala Kepolisian
Lampiran : - Sektor Seputih Banyak
Perihal : Permohonan Surat Keterangan
. Catatan Kepolisian Di
Tempat

Dengan hormat.
Bersama ini disampaikan keterangan Permohonan Kelakuan Baik dari seorang warga
Kampung kami :
Nama : NI NYOMAN YUNINGSIH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat.Tgl/Lahir : Seputih Banyak, 09 - 06 - 1990
Warganegara : Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 1802104906900001
Alamat : Dusun Merte Sari, RT 010 RW 004, Setia Bakti
Kecamatan Seputih Banyak.

Sepanjang pengetahuan saya selama ini yang bersangkutan menjadi warga dan bertempat
tinggal di kampung kami adalah:
a. Berkelakuan Baik tidak pernah Tersangkut Perkara Kejahatan
b. Tidak menjadi Pendukung /anggota salah satu organisasi yang dilarang
pemerintah/PKI
c. Tidak terikat oleh minuman keras atuapun obat-obatan terlarang yang dilarang
pemerintah

Surat Keterangan Kelakuan Baik ini diminta untuk kepentingan/Keperluan Pensyaratan:

Pengangkatan CPNS.

Bagi kami tidak keberatan bila permohonan ini dapat dikabulkan.

Demikianlah surat ini dibuat untuk dapat dipergunkan sebagai mana mestinya
Atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Setia Bakti 03 Januari 2019

Camat Seputih Banyak Dan Ramil Seputih Banyak Kepala Kampung Setia Bakti

(.....................................) (.............................................) I KOMANG WIDASTRA