PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA SELATAN

KECAMATAN : KEBAYORAN BARU
KELURAHAN : CIPETE UTARA
ALAMAT : Jl. Sawo III No. 10 RT. 009/07 021 7209824

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 342/AI.2a/31.74.07.1010/4/PC.01.03/e/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini lurah Kelurahan Cipete Utara Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ARI SUSANTO
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta/ 13 Januari 1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
No. KTP/SKTLD : 3174071301760001
Alamat : Jl Kirai No. 35 RT 09 RW 01, Cipete Utara, Kebayoran Baru, Kota Jakarta
Selatan, DKI Jakarta Kode Pos 12150
Pekerjaan : Karyawan swasta

Berdasarkan surat pengantar RT 9 RW 1 No.788/JS/04/09/01/2023 Tanggal 01 November 2023,

Menerangkan Bahwa nama tersebut diatas akan melangsungkan pernikahan dengan "NUR AFIYATUN"
dan akan mengurus surat nikah di Randu Dongkal Pemalang Jawa Tengah.

Apabila di kemudian hari keterangan/pengakuan yang bersangkutan tidak benar/melanggar aturan yang
berlaku/menimbulkan gangguan/keresahan/keberatan dari pihak dan/atau masyarakat sekitarnya dan/atau
yang memanfaatkan surat keterangan ini, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan
tanpa melibatkan aparat/pejabat yang menandatanganinya dan Surat Keterangan ini dinyatakan tidak
berlaku/dibatalkan kecuali ada penyelesaian sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bukan
merupakan rekomendasi dan belaku selama 3 (tiga) bulan setelah tanggal diterbitkan

Jakarta, 07 November 2023

LURAH CIPETE UTARA

SUPRIYANTO, S.STP, M.SI

NIP. 198004221998101003

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 1 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Model N1
KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA SELATAN
KECAMATAN : KEBAYORAN BARU
KELURAHAN : CIPETE UTARA
ALAMAT : Jl. Sawo III No. 10 RT. 009/07 021 7209824

PENGANTAR KAWIN
NOMOR : 342/AI.2a/31.74.07.1010/4/PC.01.03/e/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ARI SUSANTO
2. Nomor Induk Kependudukan : 3174071301760001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 13 Januari 1976
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan swasta
8. Alamat : Jl Kirai No. 35 RT 09 RW 01, Cipete Utara, Kebayoran Baru, Kota Jakarta Selatan, DKI
Jakarta Kode Pos 12150
9. Status Perkawinan : Jejaka

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap : Alm. MARSITIF
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan Tanggal Lahir : ,-
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : RT RW , Kode Pos

dengan seorang wanita :

Nama Lengkap : Almh. WARTINAH
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan Tanggal Lahir : ,-
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : RT RW , Kode Pos

Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 07 November 2023

Lurah Cipete Utara

SUPRIYANTO, S.STP, M.SI

NIP. 198004221998101003

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 2 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)