PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA TIMUR

KECAMATAN : CIPAYUNG
KELURAHAN : CEGER
ALAMAT : Jl. SMPN 160 Ceger 021 8444971

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 97/AI.2a/31.75.10.1008/4/PC.01.03/e/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini lurah Kelurahan Ceger Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Sharah Diva Risqa Nur Aulia
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta/ 15 Juli 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
No. KTP/SKTLD : 3174035507010002
Alamat : Jl. Raya Ceger No. 90G RT 003 RW 003, Ceger, Cipayung, Kota Jakarta
Timur, DKI Jakarta Kode Pos 13820
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Berdasarkan surat pengantar RT 3 RW 3 No.019/003/03/CGR/VI/2023 Tanggal 06 Juni 2023,

Menerangkan Bahwa nama tersebut diatas akan melangsungkan pernikahan dengan "ELANG
RAMADHAN ARPRIYANTO" dan akan mengurus surat nikah di KUA Kecamatan Cipayung, Jakarta Timur.

Apabila di kemudian hari keterangan/pengakuan yang bersangkutan tidak benar/melanggar aturan yang
berlaku/menimbulkan gangguan/keresahan/keberatan dari pihak dan/atau masyarakat sekitarnya dan/atau
yang memanfaatkan surat keterangan ini, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan
tanpa melibatkan aparat/pejabat yang menandatanganinya dan Surat Keterangan ini dinyatakan tidak
berlaku/dibatalkan kecuali ada penyelesaian sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bukan
merupakan rekomendasi dan belaku selama 3 (tiga) bulan setelah tanggal diterbitkan

Jakarta, 09 Juni 2023

LURAH CEGER

SURATNO, S.SOS, M.SI

NIP. 196910281994031014

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 1 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Model N1
KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA TIMUR
KECAMATAN : CIPAYUNG
KELURAHAN : CEGER
ALAMAT : Jl. SMPN 160 Ceger 021 8444971

PENGANTAR KAWIN
NOMOR : 97/AI.2a/31.75.10.1008/4/PC.01.03/e/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Sharah Diva Risqa Nur Aulia
2. Nomor Induk Kependudukan : 3174035507010002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 15 Juli 2001
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Jl. Raya Ceger No. 90G RT 003 RW 003, Ceger, Cipayung, Kota Jakarta Timur, DKI
Jakarta Kode Pos 13820
9. Status Perkawinan : Perawan

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap : Eko Budi Waluyo
Nomor Induk Kependudukan : 3174030510740012
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 05 Oktober 1974
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Swadarma III Dalam No.2 RT 008 RW 009, PETUKANGAN UTARA,
PESANGGRAHAN, KOTA JAKARTA SELATAN, DKI JAKARTA Kode Pos 12260

dengan seorang wanita :

Nama Lengkap : Tri Chandra Yuli Koeswati
Nomor Induk Kependudukan : 3174035407770003
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 14 Juli 1977
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Raya Ceger No. 90G RT 003 RW 003, CEGER, CIPAYUNG, KOTA JAKARTA TIMUR,
DKI JAKARTA Kode Pos 13820

Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 09 Juni 2023

Lurah Ceger

SURATNO, S.SOS, M.SI

NIP. 196910281994031014

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 2 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)