Anda di halaman 1dari 3

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap : RIEN HERDIANI


No. KTP : 3172047003971002
Tempat, Tgl Lahir : Jakarta, 30 Maret 1997
Alamat : Kp. Rorotan RT.005 RW.07 Kel. Rorotan
Kec. Cilincing Jakarta Utara
No. HP : 0814 1341 6578
Hubungan : ISTRI

Dengan ini memberi KUASA PENUH kepada :

Nama lengkap : WAIS AL KURNI


No. KTP : 3216010803940003
Tempat, Tgl Lahir : Jakarta, 08 Maret 1994
Alamat : Kp. Karang Tengah RT.001 RW.001
Kel. Pusaka Rakyat Kec. Tarumajaya , Bekasi
Hubungan : SUAMI

Untuk mewakili dan mengurus kepengurusan Pencairan BPJS di Kantor BPJS Kelapa
Gading Jakarta Utara, dikarenakan kesehatan saya yang tidak memungkinkan untuk
hadir ( SAKIT )

Demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari siapapun, apabila dikemudian terjadi hal-hal yang tidak di
inginkan, semua murni menjadi tanggung jawab saya dan MEMBEBASKAN PIHAK
BPJS dari segala macam tuntutan maupun hukuman.

Jakarta, 24 Oktober 2019


Penerima kuasa Pemberi kuasa

(WAIS AL KURNI) (RIEN HERDIANI)


SURAT KUASA

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap : NUROKHMAN


No. KTP : 3172043101831001
Tempat, Tgl Lahir : Pemalang, 31 Januari 1983
Alamat : Kmp.Sukapura RT. 004 RW. 005
Kel. Sukapura Kec. Cilincing Jakarta Utara

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama lengkap : SIGID DWI YUWONO


No. KTP : 3172041703680010
Tempat, Tgl Lahir : Jakarta, 17 Maret 1968
Alamat : Jl. Rorotan III RT. 010 RW. 010
Kel. Rorotan Kec. Cilincing Jakarta Utara

Untuk mengurus kepengurusan Surat Pindah, KK, KTP baru, dari Kmp. Sukapura
RT. 004 RW. 005 Kel. Sukapura Kec. Cilincing Jakarta Utara, ke Jln. Tipar Timur
Kp. Kandang RT. 007 RW.04 Kel. Semper Timur Kec. Cilincing Jakarta Utara.

Demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 16 April 2018


Penerima kuasa Pemberi kuasa

( SIGID DWI YUWONO ) ( NUROKHMAN )


SURAT KUASA

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap : RONIYAH


No. KTP : 3175064507770044
Tempat, Tgl Lahir : Jakarta, 05 Juli 1977
Alamat : Jl. Malaka I, Rt. 011 RW. 012
Kel. Rorotan Kec. Cilincing Jakarta Utara

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama lengkap : MUNADI


No. KTP : 3172041402680006
Tempat, Tgl Lahir : Jakarta, 14 Februari 1968
Alamat : Malaka Jaya RT. 003 RW. 011
Kel. Rorotan Kec. Cilincing Jakarta Utara

Untuk mengurus penerbitan SPPT ( Surat Pemberitahuan Pajak Tanah ) atau


PBB ( Pajak Bumi dan Bangunan) atas nama tersebut diatas.

Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi, 18 Juni 2017


Penerima kuasa Pemberi kuasa

( MUNADI ) ( RONIYAH )

Anda mungkin juga menyukai