SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Cipatadi

Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya 16 Desember 1958

Jenis Kelamin : Laki - Laki

No. NIK : 3516121612580001

Alamat : Dsn Sidodadi Desa Sentonorejo RT 02 RW 03 Kec.

Trowulan Kab. Mojokerto

Dengan ini Menerangkan bahwa Pada hari Senin Tanggal 12 Oktober 2020 saya CIPTADI telah
mencabut dan membatalkan surat kuasa yang saya buat & berikan kepada kantor advokat & Konsultan
hukum “ SURURI & REKAN “ jl Made Selatan RT 02 / RW 06 Kel. Made Kac. Sambikerep, Telp
08133096714, 082244146429 Surabaya

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk Pernyataan Pencabutan Surat
Kuasa . Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik, saya ucapkan terima kasih.

Surabaya, 12 Oktober 2020

( CIPTADI )
 SURAT KUASA AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari almarhumah ibu Sawita dan suami
salipo Dengan ini menerangkan yang sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhumah ibu
sawita dan suami salipo bertempat tinggal yang terakhir di Jalan Krembangan Bakti RT 14 RW 02
Kelurahan Kemayoran Kecamatan Krembangan Surabaya almarhumah memiliki 6 anak kandung sebagai
ahli waris :
1. Moh. Yasin ( Almarhum ) mempunyai 3 anak
Nama : SURYA AJI PUTRA
Alamat : Perum Bluru Permai Blok C -19
No. KTP : 3578150702850004
Status : Anak Pertama

2. Nama : SURYANTI ( Almarhumah )

Alamat : Jl. Krembangan Bakti RT 14 RW 02
No. KTP :-
Status : Tanpa Suami tanpa anak

3. Nama : SUBIJANTI
Alamat : Jl. Krembangan Bakti RT 14 RW 02
No. KTP : 3578154211550001
Status : Tanpa Suami tanpa anak

4. Nama : CIPTADI
Alamat : Dsn. Sidodadi Desa Sentonorejo Kec. Trowulan Kab. Mojokerto
No. KTP : 3516121612580001

5. Nama : PUJIWATI
Alamat : Krembangan Bakti 14 / 02 Surabaya
No. KTP : 357801640762002

6. Nama : PUJIANING
Alamat : Jl. Krembangan Bakti 14 / 02
No. KTP : 357856703640002
Status : Tanpa Suami tanpa anak

Demikian kami ahli waris dari ibu sawita dan salipo almarhum memberi kuasa sepenuhnya kepada
saudara kandung kami Ciptadi alamat Dusun Sidodadi Desa sentonorejo Kecamatan Trowulan Kabupaten
Mojokerto untuk menempati membangun menjual rumah yang sudah kami beri bagian dari ibu kami yang
almarhumah sawita dan salipo,rumah dan bangunan beralamat di Krembangan Bakti 14 Nomor 2 Surabaya
dengan ukuran lebar 5 panjang 8,65 meter persegi

Surat kuasa ini kami buat Bersama dan sebenarnya dan penuh tanggung jawab Kami bersedia untuk
mengangkat sumpah apabila diperlukan

Surabaya, 10 Oktober 2020

Yang memberi surat kuasa
para ahli waris :
SURYA AJI PUTRA :……………..
(ANAK PERTAMA MOH. YASIN)

SUBIJANTI :………………

CIPTADI : ……………..

PUJIWATI : ………………

PUJIANING :…………........