PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN CILACAP UTARA

KELURAHAN TRITIH KULON
JL.Tentara pelajar No.141 Telp 0282- 541362
CILACAP

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Tritih Kulon Kecamatan Cilacap Utara Kabupaten Cilacap
menerangkan bahwa :

1. Nama : MADMURDI
Umur : 70 Tahun (Cilacap, 17-06-1953)
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
NIK : 3301231706530001
Alamat : JL. Damar RT.002 RW.009 Tritih Kulon, Cilacap Utara, Cilacap
Status : Suami

2. Nama : SUDARSO
Umur : 47 Tahun (Cilacap, 18-05-1976)
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
NIK : 3301231805760001
Alamat : JL. Damar RT.002 RW.009 Tritih Kulon, Cilacap Utara, Cilacap
Status : Anak kandung (Pertama)

3. Nama : DARMI
Umur : 46 Tahun (Cilacap, 29-05-1977)
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3301236905770001
Alamat : JL. Ternak I RT.001 RW.008 Menganti, Kesugihan, Cilacap
Status : Anak Kandung (Kedua)

4. Nama : DARYATI
Umur : 44 Tahun (Cilacap, 16-05-1979)
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3301235605790004
Alamat : JL. Damar RT.002 RW.009 Tritih Kulon, Cilacap Utara, Cilacap
Status : Anak Kandung (Ketiga)

Atas nama tersebut diatas benar-benar Ahli Waris yang sah dari Almarhumah Ibu DAYEM menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa Almarhumah Ibu DAYEM yang bertempat tinggal di Jalan Damar RT.002
RW.009 Kelurahan Tritih Kulon Kecamatan Cilacap Kabupaten Cilacap telah meninggal dunia pada tanggal
26 Juni 2012. Berdasarkan Surat Kutipan Akta Kematian yang dikeluarkan oleh Pejabat Pencatatan Sipil
Cilacap Nomor : 3301-KM-30082023-0048 tanggal 01 September 2023. Semasa hidupnya Almarhumah
Ibu DAYEM menikah dengaan bapak MADMURDI, dari perkawinan yang sah tersebut dikaruniai 3 (tiga)
orang anak. Dengan demikian tidak ada ahli waris lainnya / yang ditinggalkan kecuali suami dan anak
kandung sebagaimana tersebut diatas, sebagai ahli waris dari Almarhumah ibu DAYEM.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, ……………………………………
LURAH TRITIH KULON

HENNI SETYARTO, S.Sos. M.M

Penata Tk.I
NIP 19690704 200701 1 024
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, ahli waris yang sah dari Almarhumah Ibu DAYEM
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Almarhumah ibu DAYEM yang bertempat tinggal di Jalan
Damar RT.002 RW.009 Kelurahan Tritih Kulon Kecamatan Cilacap Utara Kabupaten Cilacap telah
meninggal dunia pada tanggal 26 Juni 2012. Berdasarkan Kutipan Akta Kematian yang dikeluarkan oleh
Pejabat Pencatatan Sipil Cilacap Nomor : 3301-KM-30082023-0048 tanggal 01 September 2023. Semasa
hidupnya Almarhumah ibu DAYEM menikah dengan bapak MADMURDI dari perkawinannnya yang sah
tersebut dikaruniai 3 (tiga) orang anak.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan Almarhumah adalah
sebagai berikut :
1. Nama : MADMURDI
Umur : 70 Tahun (Cilacap, 17-06-1953)
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
NIK : 3301231706530001
Alamat : JL. Damar RT.002 RW.009 Tritih Kulon, Cilacap Utara, Cilacap
Status : Suami

2. Nama : SUDARSO
Umur : 47 Tahun (Cilacap, 18-05-1976)
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
NIK : 3301231805760001
Alamat : JL. Damar RT.002 RW.009 Tritih Kulon, Cilacap Utara, Cilacap
Status : Anak kandung (Pertama)

3. Nama : DARMI
Umur : 46 Tahun (Cilacap, 29-05-1977)
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3301236905770001
Alamat : JL. Ternak I RT.001 RW.008 Menganti, Kesugihan, Cilacap
Status : Anak Kandung (Kedua)

4. Nama : DARYATI
Umur : 44 Tahun (Cilacap, 16-05-1979)
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3301235605790004
Alamat : JL. Damar RT.002 RW.009 Tritih Kulon, Cilacap Utara, Cilacap
Status : Anak Kandung (Ketiga)

Semasa hidupnya Almh. DAYEM meninggalkan harta waris yang merupakan harta gono gini berupa
sebidang tanah SHM No. 01676/Tritih Kulon seluas 348 m² yang tercantum dalam SPPT No.
33.01.720.003.036-0147.0 terletak di Kelurahan Tritih Kulon Kecamatan Cilacap Utara Kabupaten Cilacap.
Dengan demikian tidak ada ahli waris lainnya / yang ditinggalkan kecuali suami dan anak kandung
sebagaimana tersebut diatas, sebagai ahli waris dari Almarhumah ibu DAYEM.
 Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian
hari terjadi sesuatu, maka kami bertanggungjawab sepenuhnya serta membebaskan dari segala tuntutan
baik secara Perdata maupun Pidana terhadap aparat Pemerintah Kabupaten Cilacap.

Cilacap, ……………………………………
Kami para ahli waris :

1. MADMURDI (1) …………………………

2. SUDARSO (2) …………………………
3. DARMI (3) …………………………
4. DARYATI (4) …………………………

Saksi – saksi :
1. PARYANI .....................................
2. SUPARTI .....................................

Sesuai dengan permintaan yang bersangkutan
untuk dicatat dalam buku register kecamatan.
Segala sesuatu yang berdampak hukum dari
pernyataan ini menjadi tanggung jawab mutlak
yang membuat pernyataan, tanda tangan surat
pernyataan dilakukan tidak dihadapan kami.
Nomor : …………………………………………………
Tanggal :………………………………………………..
Camat Cilacap Utara
Sesuai dengan permintaan yang bersangkutan
untuk dicatat dalam buku register kelurahan.
Segala sesuatu yang berdampak hukum dari
pernyataan ini menjadi tanggung jawab mutlak
yang membuat pernyataan, tanda tangan surat
pernyataan dilakukan tidak dihadapan kami.
Nomor : …………………………………………………
Tanggal :………………………………………………..
Lurah Tritih Kulon

SUNARTI, S.STP, M.M HENNI SETYARTO, S.Sos., M.M

Pembina Tk.I Penata Tk.I
NIP. 19801001 199912 2 001 NIP. 19690704 200701 1 024