PROPOSAL

PENDATARAN LEMBAGA PENDIDIKAN AL-QURAN

Taman pendidikan al-quran (tpq) AL HIDAYAH
Dsn. SUKASARI DESA NYALINDUNG kec. Cimalaka kab. Sumedang

Taman pendidikan al-quran (tpq)

AL HIDAYAH

DESA NYALINDUNG KEC. CIMALAKA KAB.

SUMEDANG
Alamat : Dsn. Sukasari, Rt 04/02 Desa Nyalindung Kec. Cimalaka Kab. Sumedang

Kode Pos. 45353

2021
TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN (TPQ)
AL-HIDAYAH
Dusun SukasariRT 04 RW 02 Desa Nyalindung Kecamatan Cimalaka Kabupaten Sumedang
 Sumedang, 31 Agustus 2021
Nomor : 001/TPQ-ALH/VII/2021
Lampiran : 1 (satu) bundel Proposal
Perihal : Permohonan Tanda Daftar Lembaga TPQ

Kepada Yth.
Ketua DPD BKPRMI Kab. Sumedang
di
Sumedang

Assalaamu’alaikum wr.wb

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : CICIH YUNINGSIH

NIK : 321122109730005
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Jabatan : Kepala TPQ
Alamat : Dusun SukasariRT 04 RW 02 Desa Nyalindung Kecamatan Cimalaka

Bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran Lembaga Pendidikan Al-Quran yang

diselenggarakan oleh masyarakat :

Nama calon Lembaga : AL HIDAYAH

Alamat calon Lembaga : Dusun Sukasari RT 04 RW 02 Desa Nyalindung
Nama Yayasan calon Lembaga : Yayasan Mekar Mandiri Sejatera
Alamat Yayasan calon Lembaga : Dusun SukasariRT 04 RW 02 Desa Nyalindung
No. Akte Notaris : AHU-0008516.AH.01.04. Tahun 2021

Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini kami sampaikan formulir permohonan pendataran
Lembaga Pendidikan Al-Quran beserta kelengkapan persyaratan yang ditetapkan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan
terima kasih.

Wassalaamu’alaikum wr.wb

, Kepala TPQ Al-Hidayah

CICIH YUNINGSIH

FORMULIR PENDATARAN LPQ

Nama Calon LPQ : AL HIDAYAH

Alamat : Dusun SukasariRT 04 RW 02 Desa Nyalindung
Nama Kontak : CICIH YUNINGSIH
Telp Kontak : 085798657720

KELENGKAPAN DOKUMEN

No Dokumen Ada Tidak

1 Surat Permohonan Pendataran √
2 Rekomendasi √
3 Profil Lembaga √
4 Fhoto Copy Akta Yayasan √
5 Fhoto Copy Struktur Organisasi Yayasan √
6 Fhoto Copy KTP Pengurus √
7 SK Pendirian TPQ oleh Yayasan √
8 SK Kepala TPQ dari Yayasan √
9 SK Guru TPQ √

NOTA REKOMENDASI
TERHADAP PERMOHONAN PENDAFTARAN LEMBAGA PENDIDIKAN AL QUR’AN

A. PEMOHON
 1. Nama :
2. Alamat : Dusun
Desa
Kecamatan G
Kabupaten
Kode Pos

3. Nama Yayasan/Induk Badan Hukum *) :

…………………, ……………….. 20
Yang Mengajukan Permohonan

……………………………………….

B. REKOMENDASI

1. Ketua YAYASAN
Nomor :
Nama :
Pernyataan Rekomendasi : ………………………………………………………………………………………………………
:
Ketua
Yayasan

……………………………………….
NIP. -

2. Kepala Desa ………………….

Nomor :
Nama :
Pernyataan Rekomendasi : ………………………………………………………………………………………………………
: Kepala Desa ………………….

……………………………………….

3. Ketua DPK BKPRMI CIMALAKA

Nomor :
Nama : APEP RUSMANA, M.Pd.I
Pernyataan Rekomendasi : ………………………………………………………………………………………………………
:

Ketua DPK BKPRMI CIMALAKA

……………………………………….

4. Kepala KUA Kec. Cimalaka

Nomor :
Nama :
Pernyataan Rekomendasi : ………………………………………………………………………………………………………

Kepala KUA Kec. Cimalaka

 ……………………………………….
NIP. -

FROFIL LPQ

1. DATA UMUM
1) Jenjang : TK AL-Quran dan TPA AL-Quran
 2) Jenis Satuan Pendidikan : TKA dan TPA
3) Nama Lembaha : AL Hidayah
4) Alamat Lembaga : Dusun SukasariRT 04 RW 02 Desa Nyalindung
5) Provinsi : Jawa Barat
6) Kabupaten : Sumedang
7) Kecamatan : Cimalaka
8) Desa : Sukasari
9) RT/RW : 04/02
10) Kode Pos : 45353
11) Email :-
12) Kepala : CICIH YUNINGSIH
13) No Kontak : 085798657720
14) Lembaga Pembina : LPPTKA BKPRMI
15) Metode Pembelajaran : Iqro dan Tilawati

2. ORGANISASI PENGELOLA LPQ

1) Nama : Yayasan Mekar Mandiri Sejahtera
2) Alamat : Dusun SukasariRT 04 RW 02 Desa Nyalindung
3) Provinsi : Jawa Barat
4) Kabupaten : Sumedang
5) Kecamatan : Cimalaka
6) Desa : Sukasari
7) RT/RW : 04/02
8) No Akta Yayasan : AHU-0008516.AH.01.04. Tahun 2021
9) NPWP :-
10) Struktur :

No Nama Jabatan Alamat

1 CICIH YUNINGSIH KEPALA TPQ Dusun Sukasari RT 04 RW 02
Desa Nyalindung
2 TUTI KUSMIATI GURU Dusun Sukasari RT 04 RW 02
Desa Nyalindung
3 NENENG YENI SUCIATI GURU Dusun Sarmaja RT 03 RW 02
Desa Nyalindung

11) Sarana Prasarana

Jenis Jumlah Ukuran Kelayakan

Layak Kurang Tidak
Ruang Belajar 2 12 M √ - -
Ruang Ibadah 1 15 M √
Ruang Kantor -
Ruang Bermain --
Alat Permainan -

YAYASAN MEKAR MANDIRI SEJAHTERA

(Akta Notaris Nomor : 2 Tanggal 25 Maret 2021)
 Menkumham No : AHU-0008516.AH.01.04. Tahun 2021
Dusun SukasariRT 04 RW 02 Desa Nyalindung
KABUPATEN SUMEDANG

KEPUTUSAN
PIMPINAN YAYASAN MEKAR MANDIRI SEJAHTERA
Nomor : 001/YYSN-M.M.S/VII/2021

TENTANG
PENGESAHAN PENDIRIAN/PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN AL QUR’AN NON FORMAL AL HIDAYAH

Menimbang : Bahwa sesuai dengan ketentuan Peraturan Pemerintah No 55 Tahun 2007 tentang
Pendidikan Agama dan Pendidikan Keagamaan, pendidikan Al Qur’an yang
diselenggarakan di lingkungan YAYASAN MEKAR MANDIRI SEJAHTERA telah
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan Pemerintah No. 73 tahun 1989 tentang Pendidikan Luar Sekolah
3. Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2007 tentang Pendidikan Agama dan
Pendidikan Keagamaan
4. Peraturan Pemerintah No. 39Tahun 1992 tentang Peran Serta Masyarakat
dalam Pendidikan Nasional

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Pengesahan penyelenggaraan Satuan Pendidikan TPA AL HIDAYAH Jenjang TPQ
Kedua : Penyelenggaraan Satuan Pendidikan tersebut selama sesuai dengan peraturan-
peraturan dan persyaratan pendidikan yang berlaku.
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat keputusan ini akan dibebankan kepada anggaran
yang sesuai
Keempat : Apabila terdapat kekeliruan akibat keputusan ini akan dibetulkan sebagaimana
mestinya.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan : Cimalaka
Pada Tanggal : 19 Juli 2021
Ketua Yayasan

SUHAYA

YAYASAN MEKAR MANDIRI SEJAHTERA

 (Akta Notaris Nomor : 2 Tanggal 25 Maret 2021)
Menkumham No : AHU-0008516.AH.01.04. Tahun 2021
Dusun Sukasari RT 04 RW 02 Desa Nyalindung
KABUPATEN SUMEDANG

Nomor : 002/YYSN-M.M.S/VII/2021
Lampiran : -
Perihal : Pengangkatan Kepala TPQ. AL HIDAYAH

Keputusan Pengurus Yayasan AL HIDAYAH

Kecamatan Cimalaka Kabupaten Sumedang

TENTANG

PENGANGKATAN KEPALA SEKOLAH

TPQ AL HIDAYAH .

Mengingat : d.s.t.
Menimbang : 1. AD/ART Yayasan AL HIDAYAH dan Peraturan Khusus Kepegawaian Yayasan AL
HIDAYAH Cimalaka - Sumedang.
2. Peraturan Khusus Yayasan Tentang Pedoman Peraturan Kepegawaian
Memperhatikan : Surat usulan dari Kepala Sekolah TPQ. AL HIDAYAH Nomor 001/TPQ/ A.H/I/2021

MEMUTUSKAN

Kepada sdr : CICIH YUNINGSIHsejak tanggal 19 JULI 2021 Diangkat sebagai KEPALA SEKOLAH TPQ AL
IDAYAH di lingkungan TPQ AL HIDAYAH : DUSUN SUKASARI RT 0/02 DESA NYALINDUNG KEC. CIMALAKA
KAB. SUMEDANG

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan pada surat keputusan ini akan diubah/diperbaiki
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN : DI CIMALAKA
PADA TANGGAL: 19 JULI 2021

Ditetapkan : Cimalaka
Pada Tanggal : 19 Juli 2021
Ketua Yayasan

SUHAYA

YAYASAN MEKAR MANDIRI SEJAHTERA

(Akta Notaris Nomor : 2 Tanggal 25 Maret 2021)
 Menkumham No : AHU-0008516.AH.01.04. Tahun 2021
Dusun Sukasari RT 04 RW 02 Desa Nyalindung
KABUPATEN SUMEDANG

Nomor : 003/YYSN-M.M.S/VII/2021
Lampiran : -
Perihal : Pengangkatan GTY TPQ. AL HIDAYAH

Keputusan Pengurus Yayasan AL HIDAYAH

Kecamatan Cimalaka Kabupaten Sumedang

TENTANG

PENGANGKATAN GURU / PENDIDIK

TPQ AL HIDAYAH .

Mengingat : d.s.t.
Menimbang : 1. AD/ART Yayasan AL HIDAYAH dan Peraturan Khusus Kepegawaian Yayasan AL
HIDAYAH Cimalaka - Sumedang.
2. Peraturan Khusus Yayasan Tentang Pedoman Peraturan Kepegawaian
Memperhatikan : Surat usulan dari Kepala Sekolah TPQ. AL HIDAYAH Nomor 001/TPQ/ A.H/I/2021

MEMUTUSKAN

Kepada sdr : TUTI KUSMIAATI sejak tanggal 19 JULI 2021 Diangkat sebagai GURU / PENDIDIK di lingkungan
TPQ AL HIDAYAH : DUSUN SUKASARI RT 0/02 DESA NYALINDUNG KEC. CIMALAKA KAB. SUMEDANG

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan pada surat keputusan ini akan diubah/diperbaiki
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN : DI CIMALAKA
PADA TANGGAL: 19 JULI 2021

Ditetapkan : Cimalaka
Pada Tanggal : 19 Juli 2021
Ketua Yayasan

SUHAYA

YAYASAN MEKAR MANDIRI SEJAHTERA

(Akta Notaris Nomor : 2 Tanggal 25 Maret 2021)
Menkumham No : AHU-0008516.AH.01.04. Tahun 2021
 Dusun Sukasari RT 04 RW 02 Desa Nyalindung
KABUPATEN SUMEDANG

Nomor : 004/YYSN-M.M.S/VII/2021
Lampiran : -
Perihal : Pengangkatan GTY TPQ. AL HIDAYAH

Keputusan Pengurus Yayasan AL HIDAYAH

Kecamatan Cimalaka Kabupaten Sumedang

TENTANG

PENGANGKATAN GURU / PENDIDIK

TPQ AL HIDAYAH .

Mengingat : d.s.t.
Menimbang : 1. AD/ART Yayasan AL HIDAYAH dan Peraturan Khusus Kepegawaian Yayasan AL
HIDAYAH Cimalaka - Sumedang.
2. Peraturan Khusus Yayasan Tentang Pedoman Peraturan Kepegawaian
Memperhatikan : Surat usulan dari Kepala Sekolah TPQ. AL HIDAYAH Nomor 001/TPQ/ A.H/I/2021

MEMUTUSKAN

Kepada sdr : NENENG YENI SUCIATI sejak tanggal 19 JULI 2021 Diangkat sebagai GURU / PENDIDIK di
lingkungan TPQ AL HIDAYAH : DUSUN SUKASARI RT 0/02 DESA NYALINDUNG KEC. CIMALAKA KAB.
SUMEDANG

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan pada surat keputusan ini akan diubah/diperbaiki
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN : DI CIMALAKA
PADA TANGGAL: 19 JULI 2021

Ditetapkan : Cimalaka
Pada Tanggal : 19 Juli 2021
Ketua Yayasan

SUHAYA
 TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN (TPQ)
AL-HIDAYAH
Dusun SukasariRT 04 RW 02 Desa Nyalindung Kecamatan Cimalaka Kabupaten Sumedang

Sumedang, 31 Agustus 2021

Nomor : 001/TPQ-ALH/VII/2021
Lampiran : 1 (satu) bundel Proposal
Perihal : Permohonan Tanda Daftar Lembaga TPQ

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementeraian Agama
Kab. Sumedang
di
Sumedang

Assalaamu’alaikum wr.wb

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : CICIH YUNINGSIH

NIK : 321122109730005
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Jabatan : Kepala TPQ
Alamat : Dusun SukasariRT 04 RW 02 Desa Nyalindung Kecamatan Cimalaka

Bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran Lembaga Pendidikan Al-Quran yang

diselenggarakan oleh masyarakat :

Nama calon Lembaga : AL HIDAYAH

Alamat calon Lembaga : Dusun Sukasari RT 04 RW 02 Desa Nyalindung
Nama Yayasan calon Lembaga : Yayasan Mekar Mandiri Sejatera
Alamat Yayasan calon Lembaga : Dusun SukasariRT 04 RW 02 Desa Nyalindung
No. Akte Notaris : AHU-0008516.AH.01.04. Tahun 2021

Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini kami sampaikan formulir permohonan pendataran
Lembaga Pendidikan Al-Quran beserta kelengkapan persyaratan yang ditetapkan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan
terima kasih.

Wassalaamu’alaikum wr.wb

, Kepala TPQ Al-Hidayah

CICIH YUNINGSIH