PERSYARATAN PEMBERITAHUAN DAN PENDAFTARAN ORGANISASI

KEMASYARAKATAN (ORMAS) DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT

(LSM) DAN YAYASAN DI KABUPATEN CIANJUR
BADAN KESATUAN
BANGSA DAN POLITIK

(1). Surat permohonan pendaftaran;

(2). Akta pendirian atau status Ormas/LSM/Yayasan yang di syahkan notaris;
(3). Keputusan kemenkumham RI tentang pengesahan pendirian Badan hukum;
(4). Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga yang di syahkan notaris;
(5). Tujuandan Program Ormas/LSM/Yayasan;
(6). Surat keputusan tentang susunan pengurus Ormas/LSM/Yayasan secara lengkap yang syah
sesuai
(7). Anggaran dasar dan Anggaran Rumah Tangga;
(8). Pas foto pengurus berwarna ukuran 4x6 terbaru sebanyak 1(satu) lembar
(ketua,sekretaris,dan bendahara);
(9). Photo Copi KTP Pengurus Ormas/LSM/Yayasan sebanyak 1(satu) lembar
(ketua,sekretaris, dan bendahara);
(10). Surat keterangan Domisili Ormas/LSM/Yayasan dari Kepala Kelurahan/Desa;
(11). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Ormas/LSM/Yayasan;
(12). Foto kantor atau Sekretariat Ormas/LSM/Yayasan, tampak depan yang memuat papan
nama;
(13). Rekomendasi dari Kementrian Agama untuk/LSM/Yayasan yang memiliki kekhususan
bidang Agama;
(14). Rekening BANK;
(15). Rekomendasi dari Kementriandan OPD yang membidangi urusan kebudayaan untuk
Ormas yang memiliki kekhususan bidang kepercayaan kepada Tuhan Yang Maha Esa;
(16). Rekomendasi dari Kementrian/Lembaga dan/atau OPD yang membidangi urusan tenaga
kerja untuk Ormas Sekertariat Buruh dan Serikat Pekerja;
(17). Surat Pernyataan kesediaan atau persetujuan, untuk Ormas/LSM/Yayasan yang dalam
Mencantumkan nama Pejabat Negara, Pejabat Pemerintah, dan Tokoh Masyarakat;
 FORMULIR ISIAN

YAYASAN / LSM / ORMAS

KABUPATEN CIANJUR

NAMA YAYASAN / LSM / ORMAS :

SENIMAN RAMBUT CIANJUR

Badan KesatuanBangsadanPoitikKab. Cianjur 1

 FORMULIR ISIAN

1. Nama Yayasan : Seniman Rambut Cianjur

2. Tempat/Waktu di Bentuk : Cianjur, 02 Agustus 2021

3. AlamatSekretariatdan : Jl. Halte Maleber RT/RW. 002/015 Kec. Karangtengah Desa.

Bojong Kab. Cianjur

PusatKedudukan

4.TokohPendiri : Dadan Hamdani, Teddy Jumi’at, Heldan Muhammad Haidar,

Deni Nugraha, Hulman Nurjaman, Wawan Hermawan, Dilan,
Dindin Gusnadi, Wawan Setiawan

5. DasarPembentukan : Untuk mengkonsolidasi para pemangkas rambut dan pemilik

pangkas rambut yang ada diKabupaten Cianjur

6. AsasYayasan :

7. TujuanYayasan : Dibidang idiil sosial

8. Kegiatan Organisasi : - Mengumpilkan dan membina para pemangkas rambut sesuai

dengan asas dan tujuan Seniman Rambut Cianjur

- Menyelenggarakan kegiatan peningkatan keahlian profesi

melalui Pendidikan dan pelatihan serta penyaluran tenaga kerja
dengan mitra yang siap melakukan kerja sama

- Melaksanakan kegiatan sesuai dengan asas dan tujuan

Seniman Rambut Cianjur

9. KepengurusanPriode : 2021 s/d 2026

a. Ketua Dewan Pembinaan :

Penasehat : Iyus Ruslan

Pengawas : Hera

b. KetuaUmum : Teddy Jumi’at

Alamat : KP. Tajur Halang Legok Rt/Rw. 002/008 Desa. Sindanglaka

Kec. Karangtengah Kab. Cianjur

Telp. HP dan Rumah : 087708319047

c. SekretarisJendral : Heldan Muhammad Haidar, S.Kom.

Alamat : JL. KH. Hasyim Ashari No. 33 Rt/Rw. 002/008 Kel.

Solokpandan Kec. Cianjur Kab. Cianjur

Badan KesatuanBangsadanPoitikKab. Cianjur 2

Telp. HP danRumah : 081300832597

d. BendaharaUmum : Didin Gusnadi

Alamat : KP. Rawa Bening Rt/Rw. 001/003 Desa. Mekar Galih Kec.
Cikalongkulon Kab. Cianjur

Telp. HP danRumah : 087820005513

e. Susunan Pengurus Lengkap : (Terlampir)

10. Jumlah Dewan PengurusLengkap

a. DPD I :………….. DPD (dilampirkanbukti 3 SKT di kesbangProvinsi)

b. DPD II :…………. DPD (dilampirkanbukti 3 SKT di kesbangProvinsi)

11. JumlahAnggotaTerdaftar : 100

12. LembagaMusyawarahTertinggi :

Yayasan :

Terakhirdiselenggarakan : di

Yang akandatang : di

13. Badan yang dikelola :

14. Pembina Teknis : a.

b.

c.

15. Program Yayasan : (terlampir)

16. LambangYayasan
:

17. BenderaYayasan
:

Badan KesatuanBangsadanPoitikKab. Cianjur 3

18. Cap/StempelYayasan
:

19. Contohparaf :

KETUA SEKRETARIS

(………………………………………..) (……………………………………………..)

20. Keterangan lain-lain :

CIANJUR, …………………………………….

PIMPINAN YAYASAN

……………………………………………………………….

KETUA SEKRETARIS

Materai
Rp. 10000

(………………..……………………) (………………..……………………)

21. Authentikasi :

Badan KesatuanBangsadanPoitikKab. Cianjur 4

A. DATA ADMINISTRASI
1. Tahun 2021
:

2. Nama Lengkap SENIMAN RAMBUT CIANJUR

:

Organisasi

Disingkat : SRC

3. LingkupKegiatan *) : Agama

Kepercayaan Kepada Tuhan Yang Maha Esa

Hukum Hukum

 Sosial

Ekonomi

Kesehatan

 Pendidikan
Sumber Daya Manusia

Penguatan Demokrasi Pancasila

Pemberdayaan Perempuan

Lingkungan Hidupdan SDA

Kepemudaan

Olahraga

 Profesi

Hobi/Minat

Senidan Budaya

4. Status Organisasi :  Pusat

Cabang/Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota

5. RuangLingkup : Nasional
Provin
 Kabupaten/ Kota Cianjur

Kecamatan……...………………..……*)
DesaKelurahan………………….……*)
Badan KesatuanBangsadanPoitikKab. Cianjur 5
 6. AlamatSekretariat Jl. Halte Maleber RT/RW. 002/015
:
Desa. Bojong

Kec. Karangtengah Kab. Cianjur

Telp. 087708319047

Fax.

Web/Email. cianjusenimanrambut@gmail.com

7. Alamat Kantor Pusat Jl. Halte Maleber RT/RW. 002/015

:
Desa. Bojong

Kec. Karangtengah Kab. Cianjur

Telp. 087708319047

Fax.

Web/Email cianjusenimanrambut@gmail.com

8. Status Kantor Sekretariat : Milik Organisasi Lembaga

 Sewa Kontrak

Rumah Pengurus, yaitu :…………………….*)

Lainya, Sebutkan :…………………………..*)

B. PEMBENTUKAN ORGANISASI
9. Tempat/Tgl. Pembentukan : Cianjur, 02 Agustus 2021

Badan KesatuanBangsadanPoitikKab. Cianjur 6

10. TokohPendiri 1. DADAN HAMDANI
:
2. TEDDY JUMI’AT

3. HELDAN MUHAMMAD HAIDAR

4. DENI NUGRAHA

5. HILMAN NURJAMAN

11. Dasar Pembentukan Untuk mengkonsolidasi para pemangkas rambut dan pemilik
: pangkas rambut yang ada diKabupaten Cianjur

12. Asas Organisasi Berdasarkan Pancasila, Silaturahmi, dan Kegotongroyongan

:

13. Tujuan Organisasi Dibidang idiil sosial

:

14. Kegiatan Utama Organisasi Mengumpilkan dan membina para pemangkas rambut sesuai
: dengan asas dan tujuan Seniman Rambut Cianjur
Menyelenggarakan kegiatan peningkatan keahlian profesi
melalui Pendidikan dan pelatihan serta penyaluran tenaga
kerja dengan mitra yang siap melakukan kerja sama
Melaksanakan kegiatan sesuai dengan asas dan tujuan
Seniman Rambut Cianjur

Badan KesatuanBangsadanPoitikKab. Cianjur 7

C. LANDASAN HUKUM PENDIRI ORGANISASI

15. Akta Pendirian

: Nama Notaris : YUVIE YULIANTI, SH., M.Kn.

NomorAkta : AHU.188,AH.02.01-Tahun 2021

Tanggal : 11 April 2012

Nama Notaris
AktaPerubahanTerakhir :
NomorAkta

Tanggal

16. PenetapanPejabat Yang

Pejabat Yang
:
Berwenang
Berwenang
Nomor

Tanggal

D. KEUANGAN

17. PeriodeKepengurusan
: 2021 s.d. 2026

18. Nama - Nama Pengurus :

No Nama Lengkap No.KTP Jabatan

1. Teddy Tumi’at 3203071202770017
Ketua
2. Heldan Muhammad Haiadar, S.Kom. 3203010805960004
Sekretaris
3. Didin Gusnadi 3203120702910011
Bendahara
*) Photocopy KTP dilampirkan

Badan KesatuanBangsadanPoitikKab. Cianjur 8

19. JumlahAnggotaTerdaftar 100 orang
:
11 orang
Yang Memiliki KTA
89 orang
:

Yang BelumMemiliki KTA :

20. LembagaMusyawarah
:

Tertinggi

TerakhirDiselenggarakan :

Yang Akan Datang

:

21. Badan/Lembaga Yang

:

Dikelola

E. PAJAK

22. NomorPokokWajib 30.054.980.5-406.000

:

Pajak (NPWP)

F. IDENTITAS ORGANISASI LAINNYA

23. LambangOrganisasi
:

Badan KesatuanBangsadanPoitikKab. Cianjur 9

24. Cap/Stempel
:

25. ContohTandaTangan
ketua Teddy Jumi’at Paraf
:

Sekretaris Heldan Muhammad Haidar Paraf

Demikian format isianini kami buatdengansebenarbenarnyadanpenuh rasa tanggungjawab.

Cianjur 25 Oktober 2021

Pimpinan Pengurus Pusat Cianjur

SENIMAN RAMBUT CIANJUR

Ketua Umum, Sekretaris Umum,

Teddy Jumi’at Heldan Muhammad Haidar, S.Kom.

*) Centrang/isi yang perluatauberkaitan.

Badan KesatuanBangsadanPoitikKab. Cianjur 10

 SURAT PERNYATAAN

Badan KesatuanBangsadanPoitikKab. Cianjur 11

 SENIMAN RAMBUT CIANJUR
MAJU BERSAMA, KERJA BERSAMA, SUKSES BERSAMA
Sekretariat : Jln. Halte Maleber Kp. Waas Rt/Rw. 002/015, Karang Tengah, Bojong, Cianjur
Telepon : 087708319047, Email : cianjusenimanrambut@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Teddy Jumi’at
Jabatan : Ketua Umum
Nomor Ktp/SIM/Identitas Lain : 3203071202770017

2. Nama : Heldan Muhammad Haiadar, S.Kom.

Jabatan : Sekretaris Umum
Nomor Ktp/SIM/Identitas Lain : 3203010805960004

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Tidak berafiliasi secara kelembagaan dengna partai politik tertentu
b. Tidak terjadi konflik kepengurusan ;
c. Nama, lambang, bendera, tanda gambar, symbol, atribut, cap stempel yang digunakan belum menjadi
hak paten dan/atau hak cipta pihak lain
d. Bersedia mentertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi ;
e. Bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir tahun
f. Bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi dokumen./berkas yang
diserahkan; dan
g. Tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT.
Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa tekanan /paksaan dari
pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hukum sebagai akibat dari pernyataan ini.

Cianjur, 25 Oktober 2021

Ketua Umum, Sekretaris Umum,

Materai
10000

Teddy Jumi’at Heldan Muhammad Haidar, S.Kom

Badan KesatuanBangsadanPoitikKab. Cianjur 12

 DATA LAPANGAN

KEBERADAAN PERKUMPULAN (ORMAS DAN LSM)/YAYASAN

1. Nama Organisasi SENIMAN RAMBUT CIANJUR

:

2. Alamat Sekretariat Jl. Halte Maleber RT/RW. 002/015 Desa. Bojong Kec.
: Karangtengah Kab. Cianjur

3. Status Kepemilikan HakMilik/Kontrak/Lain - lain *)

: Bangunan Sekretariat
a. HakMilik :
SertifikatKepemilikanatasnama :

b. Kontrak (dilampirkansuratkontrak)
pengontrakatasnama : Teddy Jumi’at

c. Lain – lain :

4. FasilitasSekretariat a. Staf Sekretariat : 2 Orang

b. Telepon : 1 Unit
c. Intercom : Unit
d. Fax : Unit
e. Mesin TIK : Unit
5. Papan Nama Organisai f. MesinFotocopy : Unit
g. Komputer : Unit
Terpasang/TidakTerpasang *)
h. Intermet : Unit
i. Air Conditioner : Unit

Badan KesatuanBangsadanPoitikKab. Cianjur

j.13…… :
k. ….. :
6.FotoSekretariatTampakDepan:

7 .DenahLokasiSekretariat;

Demikianketeranganini di berikansesuaikeadaan yang sebenarnya.

Cianjur 25 Oktober 2021

Pimpinan Pengurus Pusat Cianjur

SENIMAN RAMBUT CIANJUR

Badan KesatuanBangsadanPoitikKab. Cianjur 14

 Ketua Umum, Sekretaris Umum,

Teddy Jumi’at Heldan Muhammad Haidar, S.Kom.

BIODATA PENGURUS (KETUA)

1. Nama Lengkap Teddy jumi’at
:

2. Tempat/Tgl. Lahir Cianjur, 12 Februari 1977

:

3. Agama
Islam
:

SD Cikananga 2 Garut Lulus Tahun 1990

4. Pendidikan SMPN Banyuresmi Garut Lulus Tahun 1993

:
Lulus Tahun
a. SD/Sederajat
Lulus Tahun
:
Lulus Tahun

Lulus Tahun
Badan KesatuanBangsadanPoitikKab. Cianjur 15
Lulus Tahun

Lulus Tahun
b. SLTP/Sederajat :

c. SLTA/Sederajat :

d. D.I/D.II/Sederajat :

e. D.III/Sederajat :

f. S.I/D.IV :

g. S.2 :

h.S.3 :

5. AlamatRumah KP. Tajur Halang Legok Rt/Rw. 002/008 Desa. Sindanglaka Kec.
:
Karangtengah Kab. Cianjur

6. Telepon/Handphone 087708319047
:

7. PengalmanOrganisai 1. PPRG
: 2. ASGAR INDONESIA

3.

4.

Cianjur 25 Oktober 2021

PhasphotoBerwarna HormatSaya,
Ukuran 4x6

Teddy Jumi’at

BIODATA PENGURUS
(SEKRETARIS)
1. Nama Lengkap Heldan Muhammad Haidar, S.Kom.
:

2. Tempat/Tgl. Lahir Garut, 08 Mei 1996

:

Badan KesatuanBangsadanPoitikKab. Cianjur 16

3. Agama
Islam
:

4. Pendidikan :
SDN Lemburtengah 2 Lulus Tahun 2008
a. SD/Sederajat
: MTSN Sawahgede Cianjur Lulus Tahun 2011

b. SLTP/Sederajat SMKN 8 Garut Lulus Tahun 2014

:
Lulus Tahun
c. SLTA/Sederajat
Lulus Tahun
:
STMIK BANDUNG Lulus Tahun 2021
d. D.I/D.II/Sederajat
: Lulus Tahun

Lulus Tahun
e. D.III/Sederajat
:

f. S.I/D.IV :

g. S.2 :

h.S.3 :

5. AlamatRumah JL. KH. Hasyim Ashari No. 33 Rt/Rw. 002/008 Kel. Solokpandan
:
Kec. Cianjur Kab. Cianjur

6. Telepon/Handphone 081300832597
:

7. PengalmanOrganisai 1.
: 2.

3.

4.

Cianjur, 25 Oktober 2021

PhasphotoBerwarna HormatSaya,
Ukuran 4x6

Heldan Muhammad Haidar, S.Kom

Badan KesatuanBangsadanPoitikKab. Cianjur 17

 BIODATA PENGURUS (BENDAHARA)
1. Nama Lengkap Didin Gusnadi
:

2. Tempat/Tgl. Lahir Cianjur, 07 Februari 1991

:

3. Agama
Islam
:

4. Pendidikan :
Lulus Tahun
a. SD/Sederajat
: Lulus Tahun

b. SLTP/Sederajat Lulus Tahun

:
Lulus Tahun
c. SLTA/Sederajat
Lulus Tahun
:
Lulus Tahun
d. D.I/D.II/Sederajat
: Lulus Tahun

Lulus Tahun
e. D.III/Sederajat
:

f. S.I/D.IV :

g. S.2 :

h.S.3 :

5. AlamatRumah KP. Rawa Bening Rt/Rw. 001/003 Desa. Mekar Galih Kec.
:
Cikalongkulon Kab. Cianjur

6. Telepon/Handphone
087820005513
:

7. PengalmanOrganisai 1.
:
2.

3.
PhasphotoBerwarna
4.
Ukuran 4x6

Badan KesatuanBangsadanPoitikKab. Cianjur 18

 Cianjur, 25 Oktober 2021

HormatSaya,

Dindin Gusnadi

Badan KesatuanBangsadanPoitikKab. Cianjur 19