Kasih Bingkai

PROPOSAL
BANTUAN DANA HIBAH KOMITE PADA
MADRASAH ALIYAH (MA)
BANTUAN OPERASIONAL DAERAH (BOSDA)
TAHUN ANGGARAN 2023

LOGO MA

Alamat Madrasah
CONTOH
KELOMPOK KERJA MADRASAH (KKM)
MADRASAH ALIYAH SE KABUPATEN LUMAJANG
Sekretariat: MAN LUMAJANG, Jl. Citandui 75  0334-882987

2023
 DAFTAR ISIAN
BAB I
1. Latar Belakang
2. Maksud dan Tujuan
3. Profil Lembaga
4. Dasar Hukum
1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41),
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2
Tahun 1965 tentang Perubahan Batas Wilayah Kota praja Surabaya
dan Daerah Tingkat II Surabaya dengan Mengubah Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah
Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur dan Undang-
Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
Daerah Kabupaten Kota Besar dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Timur, Jawa Tengah, Jawa Barat dan Daerah Istimewa Jogyakarta
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara Repuplik Indonesia Nomor 4355);
5. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4456);
6. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan
Bencana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4723);
7. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan Sosial
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 12,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4967);
8. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5234) sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Perubahan Atas Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia
 Tahun 2019 Nomor 183, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6398;
9. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Organisasi
Kemasyarakatan (Lembaran Negara Repuplik Indonesia Tahun 2013
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5430);
10. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar
Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2010 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5165);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan
Barang Milik Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5533) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2020 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014
tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 142, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6523);

BAB II
5. Dasar Pemikiran
6. Maksud dan Tujuan
BAB III
7. Sasaran Kegiatan
BAB IV
8. Rencana Penggunaan Hibah
9. Rincian Rencana Penggunaan Hibah
10. Rekapitulasi Seluruh Kebutuhan Anggaran
BAB V
11. Mekanisme Pelaporan
BAB VI
12. Penutup
 LEMBAR CHECK LIST PROPOSAL
BOSDAH HIBAH KOMITE PADA MADRASAH
TAHUN 2023
Nama Madrasah : …………………………………………………………………….
NSM/NPSN : …………………………………………………………………….
Alamat Madrasah : …………………………………………………………………….
Kabupaten : …………………………………………………………………….

NO JENIS FORMULIR URAIAN KET

Kertas
1 Cover Sampul Proposal Warna Hijau
Bufallow
Lembar Check List kelengkapan TTD Asli berstempel
2 Check List
basah
Surat Pengantar yang ditujukan kepada Bupati
Kabupaten Lumajang, Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Bulan Maret
3 Surat Pengantar
Masyarakat Kabupaten Lumajang TTD Asli berstempel Tahun 2022
basah
Perihal Permohonan Pencairan Dana Hibah Bantuan
Bulan Maret
4 Surat Permohonan Operasional Madrasah Melalui Komite Madrasah Tahun
Tahun 2022
2023 TTD Asli berstempel basah
Kata Pengantar, BAB s.d Penutup berisi ada profil
5 Narasi lembaga, jumlah siswa, RKAM, Rab anggaran per bulan
dll
1. Surat Domisili Lembaga dari Desa setempat
2. Foto Copy SK Pendirian Lembaga dari Yayasan dan
dilampiri Akte Notaris dan Kemenhumham (bagi MAS)
3. Foto Copy SK Ijin Operasional (IJOB) dari Kantor
Sertifikat
Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur
4. Foto Copy Sertifikat NPSN
5. Foto Copy Sertifikat Akreditasi
6. SK Pengurus Komite Madrasah terbaru
6
Lampiran- lampiran 7. Foto Copy SK Kepala Madrasah Aliyah Berlegaliser
8. Foto Copy Buku Rekening Bank Pasar (ditulis ulang
no rekening dilembar foto Copy Buku Bank)
9. Foto Copy KTP Ketua, Bendahara, Sekretaris dan
Kepala Madrasah
10. Foto Copy NPWP Lembaga
11. Foto Papan nama Lembaga dan beberapa gedung Minimal 4
Madrasah Aliyah Gambar

Lumajang, Maret 2022

Kepala Madrasah Aliyah ... Ketua Komite
TTD
Nama Kepala Nama Ketua
Keterangan :
1. Proposal Rangkap 2 (satu asli dan satunya foto copy)
2. Paling lambat tanggal 13 februari 2023
3. Dikumpulkan di MAN Lumajang ( P. Sola Fudin. No.
Hp. 082332579589)
4. Serta Syarat Perlengkapan NPHD (Contoh terlampir)
5. Ukuran Kertas pakai A4
 UNTUK KELENGKAPAN NPHD

1 Dibuat Rangkap 3

RENCANA RINCIAN PENGGUNAAN HIBAH DAERAH

Nama lembaga/panitia : ..........................................................................................

Alamat lengkap : RT. ... RW. .... Dusun. .....................................................
Desa/Kel ......................... Kec.........................................
Nomor Telepon/HP : ..............
Rincian penggunaan hibah sejumlah Rp. .......... :

no Uraian Harga Jumlah

1 Pembelian 50 sak semen @Rp.50.000 Rp.2.500.000

2 2 Truk Pasir @Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

3 Besi Cor @ Rp.

Ketua xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Ttd/stempel

(nama terang)

2 Kwitansi No : (Kosong)
Sudah Diterima Dari : Pemerintah Kabupaten Lumajang
Jumlah Uang : ==..............................................................==
Buat Pembayaran : Belanja Hibah Daerah Kabupaten Lumajang Tahun 2023 Kepada Majelis
Taklim/Yayasan/Panitia rehab/Pembangunan Masjid/musholla/Gereja
…………………., Di Dusun ……………., Desa/Kelurahan
……………………, Kecamatan ………………….., Kabupaten Lumajang.

Lumajang, (KOSONG)…….. 2023

Ketua Panitia

Materei

Terbilang : Rp. ..............,- ......................................

(Nama Terang & Stempel)

Kwitansi dibuat Rangkap 3 yang (1) Bermaterei “10.000”

3 FOTOCOPY REKENING BPR BANK LUMAJANG (RANGKAP 3)

MATEREI “10.000” SEBANYAK (9 LEMBAR)

4

5 FOTKOPI KTP dibuat rangkap 4

FOTOCOPY KTP KETUA

PANITIA

FOTOCOPY KTP BENDAHARA

FOTOCOPY KTP SEKRETARIS