No : 06/BP3MNU/MI-Kota.

Lmj/I/2023 Lumajang, 31 Januari 2023

Lamp : -
Hal : Permohonan Pengeluaran Areal Tanah
Dari Peta Lahan Sawah Dilindungi

Yang terhormat,
Direktur Jendral Pengendalian
Dan Penertiban Tanah dan Tata Ruang
(Jl Raden Patah 1 No 1 Kebayoran)

di-
Jakarta

Assalamu’alaikum Wr, Wb.

Salam silaturahim kami sampaikan semoga kita senantiasa dalam lindungan Allah
SWT dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Amiin

Diberitahukan dengan hormat, bahwa BP3MNU MI Nurul Islam Kota Lumajang

berencana membangun Gedung Madrasah yang berlokasi di …………………………….
Berkaitan dengan hal tersebut, perlu diinformasikan bahwa data terkait status lahan
dan Informasi Tata Ruang yang telah kami ajukan kepada Dinas Pekerjaan Umum dan
Tata Ruang Kab. Lumajang
1. Status lahan yang dimaksud berstatus Sertifikat Hak Milik dengan No SHM……….
atas nama ………………
2. Berdasarkan Surat Informasi Tata Ruang Nomor: 050/15296/427.56/2022 tanggal
20 September 2022 disebutkan bahwa:
a. Perbup No. 85 Tahun 2021 tentang Rencana Detail Tata Ruang Wilayah
Perencanaan Perkotaan Lumajang Tahun 2021-2041 lokasi dimaksud masuk
pada rencana zona Pertanian dan sub Zona Pertanian Tanaman Pangan (P-1)
b. Berdasarkan Keputusan Menteri Agraria dan Tata Ruang Nomor/ Kepala Badan
Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 1589/SK-HK.02.01/XII/2021
Tentang Penetapan Peta Lahan Sawah yang Dilindungi pada Kabupaten/Kota
di Provinsi Sumatera Barat, Provinsi Banten, Provinsi Jawa Barat, Provinsi
Jawa Tengah, Provinsi Daeah Istimewa Yogyakarta, Provinsi Jawa Timur,

Badan Pelaksana Penyelenggaraan Pendidikan Madrasah (BP3M) Nahdlatul Ulama Madrasah Ibtidaiyah Nurul Islam Kota
Lumajang
Sek: Gedung MI Nurul Islam Kota Lumajang, Jl. Alun-Alun Barat 02. Kel. Citrodiwangsan, Jawa Timur 67312 Indonesia
Telp. +62858434178587; +6285259461151, email: bp3mnu.mikotalmj@gmail.com
 Provinsi Bali, dan Provinsi Nusa Tenggara Barat, Menetapkan Lokasi Termasuk
dalam Lahan Sawah yang Dilindungi di Luar Kawasan Hutan.

Berdasarkan kondisi tersebut, maka kami bermaksud mengajukan permohonan

pengeluaran areah tanah tersebut dari Peta Lahan Sawah yang Dilindungi (LSD) untuk
kepentingan pengembangan lembaga pendidikan. Demikian permohonan ini dibuat
dengan sebenarnya, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr, Wb.

H. Mujiburrohman, S.H Ayoeb Taufani Zaman, M.Pd

Ketua Sekretaris,

Badan Pelaksana Penyelenggaraan Pendidikan Madrasah (BP3M) Nahdlatul Ulama Madrasah Ibtidaiyah Nurul Islam Kota
Lumajang
Sek: Gedung MI Nurul Islam Kota Lumajang, Jl. Alun-Alun Barat 02. Kel. Citrodiwangsan, Jawa Timur 67312 Indonesia
Telp. +62858434178587; +6285259461151, email: bp3mnu.mikotalmj@gmail.com