F04a

Kepada
Yth. Bupati Bogor
Up. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan (Baru) dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Izin Pemakaian Tanah DAMIJA Kabupaten Bogor
di -
CIBINONG

A. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Perusahaan :
Alamat :

B. Tanah yang dimohon

1. Lokasi Ruas Jalan :

Desa/Kelurahan* :
Kecamatan :
Luas Pemakaian : m2

2. Rencana Penggunaan : Jalan Masuk Galian Reklame

Cheklis kotak yang dimohon
3. Jenis Penggunaan Tanah Sekarang :

C. Persyaratan yang dilampirkan :

1. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) atau Surat Izin Tinggal

Sementara/Tetap (KITAS/KITAP), khusus untuk Warga Negara Asing;
2. Surat Kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa, apabila pengurusan perizinan dikuasakan
kepada orang lain;
3. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan atau Akta Perubahannya serta Akta
Pengesahannya (Bagi pemohon yang berbadan usaha);
4. Fotokopi NPWP perusahaan / perorangan;
5. Surat keterangan tentang NJOP tahun terakhir dari Desa/Kelurahan atau Fotokopi SPPT
PBB tahun terakhir disekitar lokasi yang dimohon;
6. Untuk Pemakaian Jalan Masuk melampirkan :
- Fotokopi Izin Pemanfaatan Ruang, antara lain berupa Izin Lokasi (ILOK), Izin
Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT), atau Penetapan Lokasi;
- Fotokopi Pra Site Plan atau Peta Situasi;
- Fotokopi Sertifikat tanah / SPH /AJB/Perjanjian Sewa-Menyewa/Sejenisnya;
7. Melampirkan SURAT PERNYATAAN sesuai dengan jenis permohonan yang diajukan.

*coret yang tidak perlu

………..……………………, ….………………. 20 …….

Pemohon

Materai 6000
(Stempel/
Cap perusahaan)

( ……………………………………………… )