Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : RIDUAN
DESA : PULAU MUDA
ALAMAT : RT/RW 001/006, DUSUN I, PULAU MUDA
NO. HP : 0823-8466-9823
LOKASI KEGIATAN : PARIT SMP, DUSUN I, PULAU MUDA
TITIK KOORDINAT : 0014’37”, 102051’24”
LUAS LAHAN : 1,5 Hs

DENGAN INI SAYA MENYETUJUI LAHAN SAYA DIPERGUNAKAN UNTUK


LOKASI DEMPLOT UNTUK KEGIATAN PEMULIHAN EKOSISTEM GAMBUT DI
LAHAN MASYARAKAT DENGAN DESA MANDIRI PEDULI GAMBUT, YANG
DILAKSANAKAN OLEH TK–PPEG DESA PULAU MUDA KECAMATAN TELUK
MERANTI YANG HASILNYA NANTI DI MANFAATKAN BERSAMA MASYARAKAT
SETEMPAT, DAN SAYA TIDAK AKAN MENUNTUT APAPUN ATAS
PENGGUNAAN LAHAN SEBAGAI DEMPLOT SELAMA KEGIATAN
BERLANGSUNG.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DISAMPAIKAN UNTUK DAPAT


DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

DESA PULAU MUDA, 22 OKTOBER 2020

MENGETAHUI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,


KEPALA DESA PULAU MUDA

H. RUSTAM RIDUAN
LAMPIRAN DENAH LOKASI KEGIATAN
LAMPIRAN DENAH LOKASI KEGIATAN

Anda mungkin juga menyukai