PANITIA PEMILIHAN KETUA RT. 01 S/D 05 DAN RW.

08
KELURAHAN MAMPANG KECAMATAN PANCORAN MAS KOTA DEPOK
Sekretariat Jalan Damai Telp. ...... Faksimile .......
Website............E-mail.........Kode Pos 16433

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

PEMBENTUKAN PANITIA PERMILIHAN KETUA RT. 01 S/D 05 DAN RW. 08

Berdasarkan Musyawarah para Ketua Rukun Tetangga (RT) dilingkungan RW. 08 Kelurahan
Mampang Kecamatan Pancoran Mas Kota Depok pada Tanggal 6 Bulan Agustus Tahun 2022
Telah ditetapkan pembentukan Panitia Pemilihan Ketua Rukun Tetangga (RT) dilingkungan
RW. 08 dengan susunan sebagai berikut :

1. Ketua : Syamsudin
2. Sekretaris : Sugiarto
3. Bendahara : Imam Noviadi Jatmiko
4. Anggota : Sudi Hartono
5. Anggota : TB. Boy Suryalaksana
6. Anggota : Raip Indrawadi

Demikian surat pengesahan Panitia Pemilihan Ketua Rukun Tetangga (RT) dilingkungan
RW. 08 ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disahkan oleh Depok, 08 Agustus 2022

Lurah Mampang Ketua Panitia Pemilihan Ketua RT. 01 s/d 05

DARMAWANSYAH, SE SYAMSUDIN
NIP.197411221995031002
 PANITIA PEMILIHAN KETUA RT. 01 S/D 05 RW.08
KELURAHAN MAMPANG KECAMATAN PANCORAN MAS KOTA DEPOK
Sekretariat Jalan Damai Telp. ...... Faksimile .......
Website............E-mail.........Kode Pos 16433

BERITA ACARA
PEMILIHAN KETUA RUKUN TETANGGA (RT)

Pada hari ini .........Tanggal.......Bulan September Tahun Dua ribu dua puluh dua, bertempat di ......kami panitia
Pemilihan Rukun Tetangga (RT) 01 RW. 08 Kelurahan Mampang masing-masing :

1. Syamsudin Ketua Panitia Pemilihan

2. Sugiarto Sekretaris
3. Imam Noviadi Jatmiko Anggota
4. Sudi Hartono Anggota
5. TB. Boy Suryalaksana Anggota
6. Raip Indrawadi Anggota

Telah melaksanakan pemilihan Calon Ketua RT. 01 s/d 05 RW. 08 Kelurahan Mampang Kecamatan Pancoran
Mas Kota Depok dengan cara ..... yang dihadiri oleh warga/masyarakat/pemilih, dengan hasil sebagai berikut :

1. Meraih Suara
2. Meraih Suara
3. Meraih Suara
4. Meraih Suara
5. Meraih Suara

Demikian surat Pengesahan Pemilihan Ketua RT. 01 s/d 05 ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Berdasarkan jumlah suara yang diraih oleh masing-masing calon tersebut, maka calon yang memiliki suara
terbanyak adalah Sdr. ...... sebagai calon Ketua RT terpilih untuk ditetapkan sebagai Ketua RT. 01 s/d 05 RW. 08
Kelurahan Mampang Kecamatan Pancoran Mas Kota Depok masa bakti tahun 2022 sampai dengan tahun 2027.

Derita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Depok,

PANITIA PEMILIHAN KETUA RT. 01 S/D 05 RW. 08

KELURAHAN MAMPANG KECAMATAN PANCORAN MAS KOTA DEPOK

Ketua Sekretaris

Syamsudin Sugiarto

Anggota :
1. ........ .............
 2. ........ .............
3. ........ .............

BERITA ACARA
SERAH TERIMA KETUA RT

Pada hari .....tanggal.....bulan.....tahun dua ribu dua puluh dua bertempat di ....., kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

A. Nama .....
Ketua RT. 01 s/d 05 RW. 08 Kelurahan Mampang Kecamatan Pancoran Mas Kota Depok masa bakti dari tahun
2022 sampai dengan tahun 2027 selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

B. Nama .....
Berdasarkan Berita Acara Pemilihan Ketua RT .... Nomor .....tanggal .....bulan .....tahun Dua ribu dua puluh dua
menjadi ketua RT. 01 s/d 05 RW. 08 Kelurahan Mampang Kecamatan Pancoran Mas Kota Depok masa bakti dari
tahun 2022 sampai dengan 2027, selanjutnya disebut PIHAKKEDUA.

Telah melakukan serah terima pengurusan RT yang dimaksud, dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Bahwa PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan tanggung jawab dan wewenang sepenuhnya serta segala
sesuatu yang bersangkutan dengan kepengurusan RT. 01s/d 05 kepada PIHAK KEDUA.
2. Bahwa PIHAK KESATU menyerahkan barang-barang inventaris serta kekayaan RT lainnya kepada PIHAK
KEDUA sebagaimana rincian terlampir, dengan ketentuan bahwa pertanggungjawaban mengenai hal-hal
yang belumterselesaikan tewtapmenjadi tanggung jawab PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima dari PIHAK KESATU, penyerahan sebagaimana tersebutpada
angka 1 dan angka2 dengan baik.
4. Bahwa terhitung mulai penandatanganan berita acara serah terima ini, semua wewenang dan
tanggungjawab segala sesuatu yang bersangkutan dengan kepengurusan RT. 01/05 telah berpindah
sepenuhnya dengan PIHAK KEDUA.

Demikian berita acara ini dibuat dengan ditanda tangani pada hari dan tanggal sebagaiamana tersebut diatas,
dalam rangkap 2 (dua), 1 (satu) rangkap untuk PIHAK KESATU dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK KEDUA
bermaterai cukup untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

.................. .................

Mengetahui / Menyetujui

LURAH MAMPANG KETUA PANITIA

 DARMAWANSYAH, SE SYAMSUDIN
NIP. 197411221995031002