DAFTAR CHECK LIST

TIM VERIFIKASI BERKAS PENGAJUAN

PENCAIRAN ALOKASI DANA DESA ( ADD )
TAHUN 2016 - TAHAP I (SATU)
KECAMATAN TEBAT KARAI
NAMA DESA :

Usulan Rekomendasi Penyaluran ADD dan DD oleh Camat yang ditujukan kepada
ketua Tim Fasilitasi Tingkat Kabupaten.
Belangko Hasil Verifikasi terhadap berkas pengajuan oleh Tim Pendamping Tingkat
Kecamatan bersama Pendamping Desa yang berkedudukan di Kecamatan.
Permohonan Penyaluran ADD dan DD ke Rekening Kas Desa oleh Kepala Desa kepada
masing-masing Camat.
Permohonan Penyaluran ADD dan DD ke Rekening Kas Desa oleh Koordinator Tim
PTPKD di Tingkat Desa bersama Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa / Pendamping
Lokal Desa kepada masing-masing Kepala Desa.
Peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (Perdes-APBDes).
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes).
Rencana Kerja Pembangunan Desa (RKPDes).
Rincian Penggunaa Dana (RPD).
Surat Permintaan Pembayaran (SPP) oleh Pelaksana Kegiatan kepada Kepala Desa.
Rencana Anggaran Belanja (RAB).
Rancangan Gambar dan Foto Kondisi Fisik 0% untuk pelaksanaan Bidang
Pembangunan.
Fotokopi Rekening Kas Desa.
Fakta Integritas bahwa akan melaksanakan ADD dan DD sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan bersedia bertanggungjawab penuh terhadap seluruh rangkaian proses
pelaksanaan yang ditandatangani Kepala Desa selaku Pengguna Anggaran bersama
Koordinator Tim PTPKD Tingkat Desa serta Bendahara Desa di atas materai 6000.
Fakta Integritas bahwa penyampaian data untuk penghitungan Bobot Desa terhadap
masing-masing Desa adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan yang
ditandatangani Kepala Desa di atas materai 6000.
KETUA
TIM VERIFIKASI BERKAS PENGAJUAN
PENCAIRAN ALOKASI DANA DESA (ADD)
KECAMATAN TEBAT KARAI

MISWANTO
Nip.19610510 198303 1 019

DAFTAR CHECK LIST

TIM VERIFIKASI BERKAS PENGAJUAN
PENCAIRAN ALOKASI DANA DESA ( ADD )
TAHUN 2016 - TAHAP II (DUA)
KECAMATAN TEBAT KARAI
NAMA DESA :

Fotokopi Surat Pertanggungjawaban (SPJ) ADD dan DD tahap sebelumnya.

Fotokopi Laporan Realisasi Penggunaan APBDes khusus untuk pelaksanaan pengajuan
diatas bulan Juli tahun berjalan.
Rekomendasi Penyaluran ADD dan DD oleh Ketua Tim Fasilitasi ADD Tingkat
Kabupaten.
Belangko Hasil Verifikasi terhadap berkas pengajuan oleh Tim Verifikasi Tingkat
Kabupaten bersama dengan Pendamping Teknis yang berkedudukan di Kabupaten.
Peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (Perdes-APBDes).
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes).
Rencana Kerja Pembangunan Desa (RKPDes).
Rincian Penggunaa Dana (RPD).
Surat Permintaan Pembayaran (SPP) oleh Pelaksana Kegiatan kepada Kepala Desa.
Rencana Anggaran Belanja (RAB).
Rancangan Gambar dan Foto Kondisi Fisik 0% untuk pelaksanaan Bidang
Pembangunan.
Fotokopi Rekening Kas Desa.
Fakta Integritas bahwa akan melaksanakan ADD dan DD sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan bersedia bertanggungjawab penuh terhadap seluruh rangkaian proses
pelaksanaan yang ditandatangani Kepala Desa selaku Pengguna Anggaran bersama
Koordinator Tim PTPKD Tingkat Desa serta Bendahara Desa di atas materai 6000.
Fakta Integritas bahwa penyampaian data untuk penghitungan Bobot Desa terhadap
masing-masing Desa adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan yang
ditandatangani Kepala Desa di atas materai 6000.
KETUA
TIM VERIFIKASI BERKAS PENGAJUAN
PENCAIRAN ALOKASI DANA DESA (ADD)
KECAMATAN TEBAT KARAI

MISWANTO
Nip.19610510 198303 1 019