CHECK LIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGELOLAAN KINERJA PEMERINTAHAN DESA

TAHAP PERENCANAAN

TIDAK
NO TAHAP/DOKUMEN PENGELOLAAN ADA ADA KETERANGAN
I PERENCANAAN
A RPJMDes
1 SK Tim Penyusun RPJM Desa
2 Notulen rapat penyelarasan kebijakan pembangunan desa
dengan RPJMD
a dokumen hasil musyawarah dusun
b visi, misi, tujuan, program desa
c monografi desa
d profil desa
e dokumen hasil penyelarasan program desa dengan RPJMD
kabupaten
3 Laporan pengkajian keadaan desa
a visi, misi, tujuan, program desa
b monografi desa
c profil desa
d gagasan dan masukan masyarakat desa
e rancangan RPJMDes yang disusun Tim Penyusun RPJMDes

4 Rancangan RPJMDes yang hasil musyawarah desa

a visi, misi, tujuan, program desa
b berita acara kesepakatan musyawarah desa/penyusunan
RPJMDes
c Rancangan Prioritas kegiatan pada empat bidang tugas desa

d Rancangan RPJMDes yang ditandatangan Kades

5 RPJMDes hasil musyawarah rencana pembangunan desa

a Peraturan Desa tentang RPJMDes beserta lampirannya, yang

ditandatangan Kades dan Ketua BPDes

b Berita acara kesepakatan musyawarah pembangunan desa

dalam penyusunan RPJMDes
c Dokumen pelaksanaan musrenbangdes (undangan, daftar
hadir, materi, notulen)
d Rancangan RPJMDes
B RKPDes
1 Rancangan prioritas pembangunan tahunan pada empat
bidang tugas desa
a SK Tim Penyusun RKPDesa, dengan pemenuhan unsur
anggota dan uraian tugas tim
b Berita acara kesepakatan prioritas pembangunan dari
RPJMdes hasil musdes
c Rancangan prioritas pembangunan tahunan pada empat
bidang tugas desa
d Dokumen musdes (undangan, daftar hadir, materi dan
notulen)
2 Penyusunan RKPDes
a Dokumen alokasi pagu indikatif
b Dokumen rancangan RKPDes dengan informasi memadai di
dalamnya (evaluasi RKPDes tahun sebelumnya;
program/kegiatan dan anggaran yang dikelola
desa/pemerintah pusat/provinsi/pihak ketiga; pelaksana
kegiatan)

c Rencana kegiatan dan rencana anggaran biaya setiap

kegiatan yang sudah diverifikasi oleh tim verifikasi
d Dokumen Musdes perencanaan pembangunan desa
(undangan; daftar hadir, rancangan RKPDes, notulen)
e Peraturan Desa tentang RKPDes yang ditandatangan Kades
dan BPDes
 CHECK LIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGELOLAAN KINERJA PEMERINTAHAN DESA
TAHAP PENGANGGARAN

TIDAK
NO TAHAP/DOKUMEN PENGELOLAAN ADA KETERANGAN
ADA
II PENGANGGARAN
1 SK Tim Pelaksana Kegiatan
2 Dokumen pagu indikatif
3 Peraturan Desa tentang RKPDes
4 Dokumen usulan anggaran berdasar RKPDes dari Tim
Pelaksana Kegiatan
5 Rancangan peraturan desa tentang APBDes yang disusun
oleh Sekdes dan disampaikan ke Kades
6 Dokumen pembahasan RAPBDes dengan BPDes (udangan,
daftar hadir, materi, notulen)
7 Peraturan Desa tentang APBDes yang ditandatangan Kades
dan BPDes
a Ketepatan waktu penyusunan RAPBDes.
b Kesesuaian Komposisi APBDes dengan ketentuan (PP
43/2014 jo PP 47/2015 ps. 100 )

c Kesesuaian penggunaan Dana Desa dengan ketentuan

(PMK 247/2015).
d Kesesuaian format APBDes dengan ketentuan yang
berlaku. (Permendagri 113/2014, lampiran 1A)
e Pembentukan Dana Cadangan telah ditetapkan dengan
peraturan desa
f Semua penerimaan (baik dalam bentuk uang, maupun
barang dan/atau jasa) dianggarkan dalam APB-DESA.

g Seluruh pendapatan dan belanja dianggarkan secara bruto

h Jumlah pendapatan merupakan perkiraan terukur dan

dapat dicapai serta berdasarkan ketentuan per-UU-an.
 CHECK LIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGELOLAAN KINERJA PEMERINTAHAN DESA
TAHAP PELAKSANAAN

NO TAHAP/DOKUMEN PENGELOLAAN ADA TIDAK KETERANGAN

ADA
III PELAKSANAAN
A Pengujian Administratif
1 Peraturan tentang Struktur Organisasi Desa

2 Peraturan tentang Pembentukan Tim

Pelaksana Teknis
3 APBDes
4 Daftar program/kegiatan dan anggaran
untuk setiap fungsi dalam pemerintahan
desa

a Daftar program/kegiatan dan anggaran

untuk fungsi Pemerintahan Desa serta cara
pelaksanaannya (swakelola atau penyedian
jasa/barang)

b Daftar program/kegiatan dan anggaran

untuk fungsi Pembangunanan Desa serta
cara pelaksanaannya (swakelola atau
penyedian jasa/barang)

c Daftar program/kegiatan dan anggaran

untuk fungsi Pembinaan Kemasyarakatan
Desa serta cara pelaksanaannya (swakelola
atau penyedian jasa/barang)

d Daftar program/kegiatan dan anggaran

untuk fungsi Pemberdayaan Masyarakat
Desa serta cara pelaksanaannya (swakelola
atau penyedian jasa/barang)

5 Daftar program/kegiatan dan anggaran yang

bersumber dana dari Pemerintah
Pusat/Provinsi serta cara pelaksanaannya
(swakelola atau penyedian jasa/barang)

6 Daftar RAB dan nilai anggaran serta

dokumen RAB setiap program/kegiatan
untuk setiap fungsi dalam Pemerintahan
Desa

a Daftar RAB dan nilai anggaran serta

dokumen RAB setiap program/kegiatan
untuk fungsi Pemerintahan Desa

b Daftar RAB dan nilai anggaran serta

dokumen RAB setiap program/kegiatan
untuk fungsi Pembangunanan Desa
 c Daftar RAB dan nilai anggaran serta
dokumen nilai anggaran serta dokumen RAB
setiap program/kegiatan untuk fungsi
Pembinaan Kemasyarakatan Desa

d Daftar RAB dan nilai anggaran serta

dokumen RAB setiap program/kegiatan
untuk fungsi Pemberdayaan Masyarakat
Desa

7 Daftar RAB dan nilai anggaran serta

dokumen RAB setiap program/kegiatan
yang bersumber dana dari Pemerintah
Pusat/Provinsi

8 Daftar kontrak dan nilai kontrak serta

dokumen kontrak dengan penyedia
barang/jasa

9 Buku kekayaan desa

B Pengujian 3E Fungsi Pemerintahan Desa
1 Dokumen penetapan target kegiatan dan
anggaran tahunan/ triwulanan kegiatan
pada fungsi pemerintahan desa

2 Laporan berkala
(bulanan/triwulanan/tahunan) target dan
realisasi pelaksanaan kegiatan dan anggaran
pada fungsi pemerintahan desa

3 Dokumen realisasi atas setiap kegiatan dan

anggaran dalam fungsi pemerintahan desa

4 Survei kepuasan masyarakat atas layanan

fungsi pemerintahan desa

C Pengujian 3E Fungsi Pembangunan Desa

1 Dokumen penetapan target kegiatan dan
anggaran tahunan/ triwulanan kegiatan
pada fungsi pembangunan desa

2 Laporan berkala (bulanan/triwulanan/

tahunan) target dan realisasi pelaksanaan
kegiatan dan anggaran pada fungsi
pembangunan desa

3 Dokumen realisasi atas setiap kegiatan dan

anggaran dalam fungsi pembangunan desa

4 Buku kekayaan desa

5 Survei kepuasan masyarakat atas layanan
fungsi pembangunan desa

D Pengujian 3E Fungsi Pembinaan

Kemasyarakatan Desa
1 Dokumen penetapan target kegiatan dan
anggaran tahunan/ triwulanan kegiatan
pada fungsi Pembinaan Kemasyarakatan
Desa
 2 Laporan berkala
(bulanan/triwulanan/tahunan) target dan
realisasi pelaksanaan kegiatan dan anggaran
pada fungsi Pembinaan Kemasyarakatan
Desa

3 Dokumen realisasi atas setiap kegiatan dan

anggaran dalam fungsi Pembinaan
Kemasyarakatan Desa

4 Survei kepuasan masyarakat atas layanan

fungsi Pembinaan Kemasyarakatan Desa

E Pengujian 3E Fungsi Pemberdayaan

Masyarakat Desa
1 Dokumen penetapan target kegiatan dan
anggaran tahunan/ triwulanan kegiatan
pada fungsi Pemberdayaan Masyarakat
Desa

2 Laporan berkala
(bulanan/triwulanan/tahunan) target dan
realisasi pelaksanaan kegiatan dan anggaran
pada fungsi Pemberdayaan Masyarakat
Desa

3 Dokumen realisasi atas setiap kegiatan dan

anggaran dalam fungsi Pemberdayaan
Masyarakat Desa

4 Survei kepuasan masyarakat atas layanan

fungsi pemerintahan desa
 CHECK LIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGELOLAAN KINERJA PEMERINTAHAN DESA
TAHAP PENATAUSAHAAN

TIDAK
NO TAHAP/DOKUMEN PENGELOLAAN ADA KETERANGAN
ADA
IV PENATAUSAHAAN
1 APBDes
2 Rekening Bank atas nama desa
3 Buku kas umum
3 Buku bank
4 Brankas desa, kunci dikuasai bendahara desa
5 Peraturan Desa tentang Pungutan Desa
6 Buku Penerimaan Desa
7 Bukti -bukti penerimaan kas desa
8 Buku pajak
9 Buku pembantu lainnya
a Dokumen usulan pengeluaran/pembiayaan
b Rencana Anggaran Biaya (RAB)
c SPP lengkap dengan lampiran:
c.1 Bukti penerimaan barang/jasa
c.2 Surat pernyataan pertanggungjawaban
c.3 bukti transaksi
10 Buku kekayaan desa
 CHECK LIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGELOLAAN KINERJA PEMERINTAHAN DESA
TAHAP PELAPORAN

TIDAK
NO TAHAP/DOKUMEN PENGELOLAAN ADA KETERANGAN
ADA
V PELAPORAN
1 Laporan pertanggungjawaban keuangan bendahara kepada
kepala desa, paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.

2 Laporan realisasi APBDes ke Bupati secara semesteran

a Semester I, paling lambat akhir bulan Juli tahun berjalan

b Semester II, paling lambat akhir bulan Januari tahun

berikutnya
 CHECK LIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGELOLAAN KINERJA PEMERINTAHAN DESA
TAHAP PERTANGGUNGJAWABAN

TIDAK
NO TAHAP/DOKUMEN PENGELOLAAN ADA KETERANGAN
ADA
VI PERTANGGUNGJAWABAN
1 Kepala Desa menyampaikan laporan pertanggungjawaban
kepada BPD untuk dibahas dan disepakati dalam bentuk
Peraturan Desa , dengan melampirkan:
a Laporan Pertanggungjawaban Realisasi Pelaksanaan
APBDesa yang terdiri dari terdiri dari pendapatan, belanja,
dan pembiayaan selama satu tahun anggaran
b Laporan Kekayaan Milik Desa per 31 Desember tahun
anggaran berkenaan
c Laporan Program Pemerintah dan Pemerintah Daerah yang
masuk ke desa

2 Dolumen pembahasan pertanggungjawaban APBDes kepala

desa dengan BPDes (undangan, daftar hadir, rancangan
Perdes pertanggungjawaban APBDes, notulen rapat)

3 Peraturan desa tentang Pertanggungjawaban APBDes

4 Laporan Pertanggungjawaban dalam bentuk Peraturan
Desa disampaikan kepada Bupati/Walikota melalui
Camat/sebutan lain paling lambat satu bulan setelah
berakhir tahun anggaran

5 Laporan realisasi dan laporan pertanggungjawaban realisasi

pelaksanaan APBDesa diinformasikan kepada masyarakat
secara tertulis dengan media informasi yang mudah
diakses oleh masyarakat, antara lain papan pengumuman,
radio komunitas, dan media informasi lainnya.