PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN .....................................
DESA/KELURAHAN ......................................
Alamat.....................................................................................................
............................................

KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH............... KECAMATAN......................

Nomor : ...................................
Lampiran : ...................................

TENTANG
KELOMPOK KERJA DESA/KELURAHAN SEHAT
DESA/KELURAHAN............................ KECAMATAN ............................
MASA BAKTI 2021-2026

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menciptakan kondisi daerah yang

bersih, nyaman, sehat dan aman melalui peningkatan
partisipasi dan pemberdayaan masyarakat dengan tujuan
untuk mendukung kelancaran pelaksanaan program-
program kesehatan lingkungan, maka perlu dibentuk
Kelompok Kerja Desa/Kelurahan Sehat;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Desa/Lurah ............................. Kecamatan ........................
tentang Pembentukan Kelompok Kerja Desa/Kelurahan
Sehat Desa/Kelurahan ................... Kecamatan ...................
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan
Propinsi Djawa Barat (Berita Negara Tahun 1950 Nomor 8)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 4
Tahun 1968 tentang Pembentukan Kabupaten Purwakarta
dan Kabupaten Subang dengan mengubah Undang-Undang
Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah
Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Djawa Barat
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1968 Nomor
31, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
2851);
2. Undang-Undang Nomor 41 Tahun 1990 tentang Kehutanan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor
107, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3888) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 19 Tahun 2004 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004
tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 41 Tahun
1999 tentang Kehutanan menjadi Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
86, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4412).
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang
Perlindungan Anak (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2002 Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4235), sebagaimana telah diubah
 dengan Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2014 tentang
Perubahan atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002
tentang Perlindungan Anak (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 297, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5606).
4. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor Nomor 4456).
5. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4723).
6. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan
Sampah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 69, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4851).
7. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang
Kepariwisataan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 11, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4966).
8. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2009 tentang
Kesejahteraan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4967).
9. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4385).
10. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5062).
11. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063).
12. Undang-Undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang
Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
161, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5080).
13. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2012 tentang Pangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
227, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5360).
14. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
 Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Perubahan atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 24,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5657).
15. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi
Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5601).
16. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 Tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4741).
17. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2009 tentang
Pengendalian Pencemaran Udara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 86, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3853).
18. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Kesejahteraan Sosial (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 68, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5294).
19. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang
Penggunaan Bahan yang Mengandung Zat Adiktif berupa
Produk Tembakau bagi Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 278, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5380).
20. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri
Kesehatan Nomor 34 Tahun 2005 dan Nomor
1138/MENKES/PB/VIII/2005 dan tentang Pedoman
Penyelenggaraan Kabupaten/Kota Sehat;
21. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 9 Tahun 2008
tentang Susunan, dan Kedudukan Organisasi Perangkat
Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Bogor Tahun 2008
Nomor 9).
22. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 11 Tahun 2008
tentang Pembentukan Dinas Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Bogor Tahun 2008 Nomor 11).
23. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 19 Tahun 2008
tentang Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten
Bogor Tahun 2005-2025 (Lembaran Daerah Kabupaten
Bogor Tahun 2008 Nomor 19, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Bogor Nomor 36).
24. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 3 Tahun 2013
tentang Kepariwisataan (Lembaran Daerah Kabupaten Bogor
Tahun 2013 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Bogor Nomor 72).
25. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 8 Tahun 2016
tentang Kawasan Tanpa Rokok (KTR);
26. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 3 Tahun 2021
tentang Perubahan Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Daerah Kabupaten Bogor Tahun 2018-2023
 (Lembaran Daerah Kabupaten Bogor Tahun 2021
Nomor .....);
27. Keputusan Bupati Nomor: 441/285/Kpts/Per-UU/2021
Tentang Pembentukan Tim Pembina Kabupaten Bogor Sehat.
28. Keputusan Bupati Nomor: 441.8/297/Kpts/Per-UU/2021
Tentang Pembentukan Forum Kabupaten Bogor Sehat.
29. Keputusan Camat...............Nomor................./2021
Tentang Pembentukan Forum Komunikasi Desa/Kelurahan
Sehat Kecamatan ............................

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Kelompok Kerja Desa/Kelurahan Sehat
Desa/Kelurahan ...................Kecamatan ................., dengan
susunan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
ini.
KEDUA : Kelompok Kerja sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KESATU, mempunyai tugas Tugas Pokok dan Fungsi sebagai
penggerak pembangunan yang berwawasan kesehatan,
mendorong kemandirian masyarakat untuk pola hidup bersih
dan sehat, memelihara dan meningkatkan kesehatan individu,
keluarga serta lingkungannya dalam rangka mewujudkan
Kabupaten Bogor sehat.
KETIGA : Hal-hal lain yang belum cukup diatur dalam Keputusan ini
sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya diatur lebih lanjut
oleh Ketua Kelompok Kerja Desa/Kelurahan.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Desa/Kelurahan
.KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ..................................
Pada tanggal : .................................

KEPALA DESA/LURAH ............................

______________________
Tembusan :
1. Yth. Bupati Bogor;
2. Yth. Ketua Tim Pembina Kabupaten Bogor Sehat;
3. Yth. Camat ....................;
4. Yth. Ketua Forum Kabupaten Bogor Sehat;
5. Yth. Ketua Forum Komunikasi Desa/Kelurahan Sehat.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH .......................................
NOMOR :
TAHUN : 2021/2026
SUSUNAN KELOMPOK KERJA DESA/KELURAHAN SEHAT
DESA/KELURAHAN ........................... KECAMATAN ......................
MASA BAKTI 2021-2026

I. PEMBINA : KEPALA DESA/LURAH ...........................

II. KETUA : ................................................................
III. SEKRETARIS : ................................................................
IV. BENDAHARA : ................................................................

V. BIDANG-BIDANG :
A. PEMUKIMAN SARANA DAN PRASARANA UMUM :
KOORDINATOR : ................................................................
ANGGOTA : ................................................................

B. SARANA LALULINTAS TERTIB DAN PELAYANAN TRANSPORTASI

SEHAT :
KOORDINATOR : ................................................................
ANGGOTA : ................................................................

C. INDUSTRI DAN PERKANTORAN YANG SEHAT :

KOORDINATOR : ..................................................................
ANGGOTA : ................................................................

D. KAWASAN PARIWISATA SEHAT :

KOORDINATOR :
................................................................
ANGGOTA : ...................

E. KETAHANAN PANGAN DAN GIZI :

KOORDINATOR :
........................................................
........
ANGGOTA :
........................................................
........

F. KEHIDUPAN MASYARAKAT SEHAT YANG MANDIRI :

KOORDINATOR :
........................................................
........
ANGGOTA :
........................................................
........

G. KEHIDUPAN SOSIAL YANG SEHAT :

 KOORDINATOR :.................................................................
ANGGOTA :
........................................................
........

H. KAWASAN RUMAH IBADAH

KOORDINATOR :

..............................................................
ANGGOTA :
........................................................
........