Formulir Bakal Calon PPP

FORMULIR A – 01
PERMOHONAN BAKAL CALON
Kepada Yth.
Dewan Pimpinan Cabang
c.q. Lajnah Pemenangan Pemilu (LP2)
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
Kabupaten Bogor
di
CIBINONG
Bismillaahirrahmaanirrahiim.
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
a. Nama Lengkap :
Chika Khairunnissa Adi Djaya
b. Tempat, Tanggal Lahir :
Bogor, 27 September 1999
c. Jenis Kelamin Perempuan :
d. Pendidikan Terakhir :
S1 Pendidikan Bahasa Indonesia Unpak
e. Alamat Rumah Kp. Tank :
RT 004 / RW 004
Desa Girimulya
Kecamatan Cibungbulang
Kab. Bogor
f. Nomor Telepon/HP/WA : 0896 5231 1093
g. Pekerjaan/Jabatan : Guru
h. Alamat Kantor/ : Warung Borong Ciampea-Bogor
Tempat Bekerja SMP Pelita CIampea
Desa Bojong Rangkas
Kecamatan Ciampea
Kab Bogor
i. Nomor Telepon Kantor :
j. Nomor Handphone : 0896 5231 1093
k. Jabatan dalam Partai : ....................................................................................................
l. Nomor KTA : ....................................................................................................
dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Bakal Calon Anggota DPRD
Kabupaten Bogor / Anggota DPRD Provinsi Jawa Barat / Anggota DPR RI *)
dari Partai Persatuan Pembangunan pada Pemilu Anggota Legislatif Tahun 2024 dan
saya bersedia memenuhi seluruh persyaratan serta mengikuti tahapan proses yang
ditetapkan oleh DPC Partai Persatuan Pembangunan Kabupaten Bogor.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sesungguhnya sebagai bahan
pertimbangan dan tindak lanjut.
Cibungbulang, Februari 2023
Hormat saya,
METERAI
Rp 10.000

*) = Coret yang tidak sesuai
FORMULIR A – 02
PERMOHONAN PENEMPATAN DAPIL
Kepada Yth.
Dewan Pimpinan Cabang
c.q. Lajnah Pemenangan Pemilu (LP2)
Kabupaten Bogor
di
CIBINONG
a. Nama Lengkap :
c. Jenis Kelamin :
Perempuan
e. Alamat Rumah :
Kp. Tank
RT 004 / RW 004
Desa Girimulya
Kab. Bogor
Desa Bojong Rangkas
Kecamatan Ciampea
Kab Bogor
k. Jabatan dalam Partai :
l. Nomor KTA :
Sebagai Bakal Calon Anggota DPRD Kabupaten Bogor / Anggota DPRD
Provinsi Jawa Barat / Anggota DPR RI *) dari Partai Persatuan Pembangunan
pada Pemilu 2024 dengan ini mengajukan permohonan penempatan saya di :
DAERAH PEMILIHAN 4 KABUPATEN BOGOR
Saya menyatakan bahwa saya bersedia melakukan pembinaan dan kegiatan

pemenangan Partai Persatuan Pembangunan di Daerah Pemilihan tersebut.
Demikian permohonan dan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya
sebagai bahan pertimbangan dan tindak lanjut.
Hormat saya,
METERAI
Rp 10.000

FORMULIR A – 03
KESEDIAAN DITEMPATKAN DI DAPIL
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DITEMPATKAN DI DAERAH PEMILIHAN
a. Nama Lengkap :
RT 004 / RW 004
Desa Girimulya
Kab. Bogor
Desa Bojong Rangkas
Kecamatan Ciampea
Kab Bogor
l. Nomor KTA : ....................................................................................................

pada Pemilu 2024 dengan ini menyatakan bahwa saya siap dan bersedia
ditempatkan di Daerah Pemilihan berdasarkan penempatan/pertimbangan/
penunjukkan yang diberikan dan dilakukan oleh Dewan Pimpinan Cabang
PPP Kabupaten Bogor.
Saya menyatakan, bahwa dengan penempatan/pertimbangan/penunjukkan DPC
PPP Kabupaten Bogor sebagaimana dimaksud, saya tetap bersedia untuk
melakukan pembinaan dan kegiatan pemenangan Partai Persatuan Pembangunan
di Daerah Pemilihan tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai bahan
Hormat saya,
METERAI
Rp 10.000

FORMULIR A – 04
KESEDIAAN DITUGASKAN
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DITUGASKAN
a. Nama Lengkap :
RT 004 / RW 004
Desa Girimulya
Kab. Bogor
Desa Bojong Rangkas
Kecamatan Ciampea
Kab Bogor
l. Nomor KTA : ....................................................................................................

pada Pemilu 2024 dengan ini menyatakan bahwa saya siap dan bersedia
ditugaskan untuk melaksanakan program pemenangan PPP melalui
pembinaan personal, pembinaan institusional, dan kegiatan mobilisasi
dukungan masyarakat kepada PPP sesuai dengan lokasi penugasan yang
ditetapkan oleh DPC PPP Kabupaten Bogor.

Hormat saya,
METERAI
Rp 10.000

FORMULIR A – 05
RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON
RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON ANGGOTA LEGISLATIF
UNTUK DPRD KABUPATEN BOGOR / DPRD PROVINSI JAWA BARAT / DPR RI *)
A. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap : Chika Khairunnissa AdiDjaya
Issa Adi Djaya
2. Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 27 September 1999
3. Jenis Kelamin : Pria V Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Marital/Perkawinan : Belum Kawin V Kawin
Duda Janda
6. Alamat Tempat Tinggal : Kp. Tank
RT 004/ RW 004
Desa Girimulya
Kab Bogor
Kode Pos 1 6 6 3 0
7. Pekerjaan/Jabatan : Guru
8. Alamat Kantor/ : Warung Borong Ciampea-Bogor
Tempat Bekerja
RT 004 / RW 007
Desa Bojongrangkas
Kecamatan Ciampea
Kab Bogor
Kode Pos 1 6 6 2 0
9. Keterangan tentang Orangtua :
9.1. Ayah
a. Nama Lengkap : Djaya Lesmana
b. Tanggal Lahir/Umur : Jakarta, 30 Juni 1970
c. Pekerjaan/Jabatan : Guru
d. Alamat Tempat Tinggal : Kp. Tank
RT.04/RW.04
Desa Girimulya.
Kabupaten Bogor...............................................
9.2. Ibu
a. Nama Lengkap : Aliphah
b. Tanggal Lahir/Umur : Jakarta, 31 Juli 1977
c. Pekerjaan/Jabatan :
d. Alamat Tempat Tinggal : Kp. Tank
RT.04/RW.04
Desa Girimulya.
Kabupaten Bogor
B. RIWAYAT PENDIDIKAN
B.1. PENDIDIKAN FORMAL
JENJANG DAN NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN KELULUSAN
TEMPAT TAHUN
JENJANG TIDAK LULUS
NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN LULUS
PENDIDIKAN LULUS
1. SD/MI SD Negeri Leuweung Kolot 02 Cibungbulang Bogor v 2006
2. SMP / MTs. SMP 2 Cibungbulang Cibungbulang Bogor v 2009
3. SMA / MA / SMK SMA Negeri 1 Dramaga Bogor Dramaga Bogor v 2012
4.1. Sarjana Strata 1 Universitas Pakuan Bogor Fak Keguruan Bahasa Indonesia Bogor, Jawa Barat v 2022
B.2. PENDIDIKAN NON-FORMAL / PESANTREN / KURSUS / DIKLAT (Gunakan Lembar Tambahan, apabila lembar ini tidak mencukupi)
JENJANG DAN NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN SERTIFIKAT
NAMA LEMBAGA TEMPAT TIDAK TAHUN
JENIS PENDIDIKAN BERSERTIFIKAT
BERSERTIFIKAT
PENDIDIKAN /
PONDOK PESANTREN
1
2
C. RIWAYAT PEKERJAAN / PROFESI
C.1. PEKERJAAN (Gunakan Lembar Tambahan, apabila lembar ini tidak mencukupi)
KANTOR / PERUSAHAAN / TEMPAT BEKERJA STATUS / TAHUN
NAMA DOMISILI BIDANG PEKERJAAN JABATAN MULAI SELESAI
1. SMP Pelita CIampea Bogor Bogor Guru Mapel Guru Yayasan 2021 Sekarang
2.
3.
4.
C.2. PROFESI (Gunakan Lembar Tambahan, apabila lembar ini tidak mencukupi)
PROFESI DOMISILI STATUS / JABATAN TAHUN

MULAI SELESAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
D. RIWAYAT PENGALAMAN ORGANISASI (Gunakan Lembar Tambahan, apabila lembar ini tidak mencukupi)
ORGANISASI JABATAN TAHUN

NAMA ORGANISASI TINGKAT PIMPINAN ORGANISASI MULAI SELESAI
Seksi Pemberdayaan
1. RYC Korwil VI Kabupaten Permpuan 2018
2.
3.
E. URAIAN TENTANG MOTIVASI DAN TUJUAN PENCALONAN SEBAGAI
BAKAL CALON ANGGOTA LEGISLATIF DARI PARTAI PERSATUAN
PEMBANGUNAN (Gunakan Lembar Tambahan, apabila lembar ini tidak
mencukupi)
Sebagai bakal calon anggota legislatif dari Partai Persatuan Pembangunan (PPP),
saya memiliki motivasi dan tujuan yang kuat untuk memperjuangkan kepentingan
masyarakat serta memajukan pembangunan dan kesejahteraan di Kabupaten Bogor.
Khususnya dalam bidang pengembangan sumber daya manusia, ekonomi dan wisata
berkelanjutan.
Motivasi saya untuk mencalonkan diri sebagai anggota legislatif dari PPP berasal
dari keinginan saya untuk memperjuangkan visi dan misi partai yang berfokus pada
pembangunan dan kesejahteraan masyarakat. Saya sangat memahami betapa pentingnya
pengembangan sumber daya manusia bagi kemajuan suatu daerah, dan saya percaya
bahwa dengan memperjuangkan hal ini, saya dapat membantu memperbaiki kualitas
hidup masyarakat dan memajukan kepentingan Kabupaten Bogor.
Tujuan utama saya sebagai bakal calon anggota legislatif adalah untuk
mempromosikan visi dan misi PPP dan memastikan bahwa kebijakan yang dibuat benar-
benar memperjuangkan kepentingan masyarakat. Dalam hal ini, saya bertekad untuk
fokus pada pengembangan sumber daya manusia, ekonomi dan wisata berkelanjutan
sebagai bagian penting dari pembangunan di Kabupaten Bogor.
Sebagai anggota legislatif, saya akan memainkan peran aktif dalam memastikan
bahwa program pengembangan sumber daya manusia dilaksanakan secara efektif dan
efisien. Saya juga akan berusaha untuk memajukan ekonomi dan wisata berkelanjutan,
sehingga mampu memberikan kontribusi positif bagi masyarakat dan memajukan
pembangunan di Kabupaten Bogor. Saya percaya bahwa dengan pengembangan sumber
daya manusia, ekonomi dan wisata berkelanjutan, kita dapat membangun masa depan
yang lebih baik bagi generasi mendatang.
Secara keseluruhan, motivasi dan tujuan saya sebagai bakal calon anggota
legislatif dari PPP adalah untuk memperjuangkan kepentingan masyarakat dan
memajukan pembangunan serta kesejahteraan di Kabupaten Bogor, khususnya dalam
bidang pengembangan sumber daya manusia, ekonomi dan wisata berkelanjutan. Saya
bertekad untuk bekerja keras dan berdedikasi untuk mewujudkan visi dan misi partai dan
memperjuangkan hak-hak masyarakat.
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
F. URAIAN RIWAYAT PRIBADI DALAM AKTIVITAS POLITIK, EKONOMI
DAN SOSIAL KEMASYARAKATAN (Gunakan Lembar Tambahan, apabila
lembar ini tidak mencukupi)
Sebagai individu yang memiliki minat dan pengalaman dalam bidang politik, ekonomi
dan sosial kemasyarakatan, saya memiliki motivasi dan tujuan yang kuat untuk terus
berpartisipasi aktif dan memberikan sumbangsih bagi masyarakat. Dalam hal ini, saya
percaya bahwa aktivitas politik, ekonomi dan sosial kemasyarakatan dapat saling
melengkapi dan memperkuat pembangunan dan kesejahteraan masyarakat.
Sebagai bukti dari komitmen saya, saya telah memiliki pengalaman dalam membuat
program-program sosial di Kecamatan Dramaga seperti kelompok domba berbasis ekonomi
dan wisata di Desa Neglasari, Desa Sukawening dan Desa Sinarsari, program perbaikan
jalan akses pertanian serta penghubung antara dua kampung di Sukawening dengan tujuan
untuk mempermudah transportasi masyarakat dan memajukan perekonomian pertanian.
Melalui program-program tersebut, saya berharap dapat membantu memajukan ekonomi
masyarakat dan meningkatkan kualitas hidup mereka.
Saat pandemi COVID-19 dan kelangkaan bahan pokok, saya juga turut serta dalam
berbagi sembako kepada masyarakat yang membutuhkan di daerah Dramaga, Ciampea
dan Cibungbulang, sebagai bentuk tanggung jawab sosial dan solidaritas terhadap sesama.
Ini menunjukkan bahwa saya tidak hanya berfokus pada pembangunan ekonomi, namun
juga peduli terhadap kesejahteraan dan kebutuhan dasar masyarakat di Kabupaten Bogor.
Selain itu, saya akan berupaya untuk memfasilitasi program-program kreatif yang
dicetuskan oleh anak muda di Kabupaten Bogor dan sudah saya awali dengan mendukung
kegiatan yang mereka rancang sendiri seperti Lomba 17-an dan perayaan hari-hari besar
Islam. Saya akan membantu mereka untuk memperkenalkan dan mengejar ide-ide kreatif
yang mereka rancang, sehingga mereka dapat berkembang dan memberikan kontribusi
positif bagi pembangunan dan kesejahteraan masyarakat di Kabupaten Bogor.
Saya percaya bahwa dengan memberikan dukungan dan memfasilitasi program-
program kreatif anak muda, kita dapat menciptakan lingkungan yang kondusif dan
meningkatkan potensi dan kapasitas anak muda di Kabupaten Bogor. Hal ini akan membantu
mereka untuk mengejar impian dan memajukan diri, sekaligus membangun masa depan
Kabupaten Bogor yang lebih baik dan berkualitas.
Dengan pengalaman dan dedikasi saya dalam memajukan pembangunan ekonomi
dan sosial kemasyarakatan, saya yakin dapat memainkan peran aktif dan efektif sebagai
anggota legislatif di Kabupaten Bogor. Saya bertekad untuk terus memperjuangkan visi dan
misi PPP dan memastikan bahwa kebijakan yang dibuat memperhatikan kepentingan
masyarakat dan memajukan pembangunan dan kesejahteraan di Kabupaten Bogor.
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
G. PERNYATAAN TENTANG VALIDITAS RIWAYAT HIDUP
Demikian Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya, berdasarkan data dan
informasi yang dapat saya pertanggungjawabkan kebenarannya untuk dapat
digunakan bagi pemenuhan syarat Bakal Calon Anggota DPRD Kabupaten
Bogor/DPRD Provinsi Jawa Barat/DPR RI *) dari Partai Persatuan Pembangunan.

Penyusun dan Pemberi Pernyataan,
Bakal Calon Anggota DPRD Kabupaten/
DPRD Provinsi Jawa Barat/DPR RI *)
METERAI
Rp 10.000

FORMULIR A – 06
KESEDIAAN MENGIKUTI TAHAPAN
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

UNTUK MENGIKUTI SELURUH TAHAPAN PROSES PENCALONAN
a. Nama Lengkap :
b. Bogor, 27 September 1999
Tempat, Tanggal Lahir :
RT 004 / RW 004
Desa Girimulya
Kab. Bogor
Desa Bojong Rangkas
Kecamatan Ciampea
Kab Bogor
l. Nomor KTA : ....................................................................................................
Setelah saya menyampaikan Permohonan untuk menjadi Bakal Calon Anggota

DPRD Kabupaten Bogor / Anggota DPRD Provinsi Jawa Barat / Anggota
DPR RI *) / Anggota DPRD Provinsi Jawa Barat / Anggota DPR RI *) dari
Partai Persatuan Pembangunan pada Pemilu 2024 dengan ini menyatakan bahwa
saya siap dan bersedia untuk mengikuti seluruh tahapan proses pencalonan
sebagai Bakal Calon Anggota DPRD Kabupaten Bogor / Anggota DPRD
Provinsi Jawa Barat / Anggota DPR RI *) / Anggota DPRD Provinsi Jawa
Barat/Anggota DPR RI *) sesuai dengan tahapan yang ditetapkan KPUD
Kabupaten Bogor dan DPC PPP Kabupaten Bogor.

Hormat saya,
METERAI
Rp 10.000

FORMULIR A – 07
TUNDUK DAN PATUH
SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN PATUH PADA PERATURAN

DAN KETENTUAN YANG DITETAPKAN OLEH DPC PPP
KABUPATEN BOGOR
a. Nama Lengkap : Chika Khairunnissa Adi Djaya
b. Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 27 September 1999
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Bahasa Indonesia Unpak
e. Alamat Rumah : Kp. Tank
RT 004 / RW 004
Desa Girimulya
Kab. Bogor
Desa Bojong Rangkas
Kecamatan Ciampea
Kab Bogor
i. Nomor Telepon Kantor : -
l. Nomor KTA : ....................................................................................................
Setelah saya menyampaikan Permohonan untuk menjadi Bakal Calon Anggota

DPRD Kabupaten Bogor / Anggota DPRD Provinsi Jawa Barat / Anggota
DPR RI *) / Anggota DPRD Provinsi Jawa Barat / Anggota DPR RI *) dari
Partai Persatuan Pembangunan pada Pemilu 2024 dengan ini menyatakan bahwa
saya siap dan bersedia untuk tunduk dan patuh kepada Peraturan dan
Ketentuan yang ditetapkan oleh DPC PPP Kabupaten Bogor.

Hormat saya,
METERAI
Rp 10.000

FORMULIR A – 08
KONTRIBUSI PENDANAAN PROGRAM
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK MEMBERIKAN

KONTRIBUSI PENDANAAN DALAM PROGRAM PEMENANGAN
PEMILU LEGISLATIF 2024
a. Nama Lengkap : Chika Khairunnissa Adi Djaya
b. Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 27 September 1999
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Bahasa Indonesia Unpak
e. Alamat Rumah : Kp. Tank
RT 004 / RW 004
Desa Girimulya
Kab. Bogor
Desa Bojong Rangkas
Kecamatan Ciampea
Kab Bogor
i. Nomor Telepon Kantor : -
l. Nomor KTA : ....................................................................................................

Provinsi Jawa Barat / Anggota DPR RI *) / Anggota DPRD Provinsi Jawa
Barat / Anggota DPR RI *) dari Partai Persatuan Pembangunan pada Pemilu
Legislatif 2024 dengan ini menyatakan bahwa saya siap dan bersedia untuk
bersama-sama Calon Anggota Legislatif lainnya menanggung
biaya/pendanaan program pemenangan PPP Kabupaten Bogor dalam
Pemilu Legislatif Tahun 2024.

Hormat saya,
METERAI
Rp 10.000

Formulir Bakal Calon PPP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Bakal Calon PPP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR A – 01

PERMOHONAN BAKAL CALON

Chika Khairunnissa Adi Djaya

Saya menyatakan bahwa saya bersedia melakukan pembinaan dan kegiatan

Chika Khairunnissa Adi Djaya

Sebagai Bakal Calon Anggota DPRD Kabupaten Bogor / Anggota DPRD

Chika Khairunnissa Adi Djaya

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DITUGASKAN

Sebagai Bakal Calon Anggota DPRD Kabupaten Bogor / Anggota DPRD

Cibungbulang, Februari 2023

Chika Khairunnissa Adi Djaya

*) = Coret yang tidak sesuai

PROFESI DOMISILI STATUS / JABATAN TAHUN

ORGANISASI JABATAN TAHUN

Cibungbulang, Februari 2023

Chika Khairunnissa Adi Djaya

*) = Coret yang tidak sesuai

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Setelah saya menyampaikan Permohonan untuk menjadi Bakal Calon Anggota

Cibungbulang, Februari 2023

Chika Khairunnissa Adi Djaya

*) = Coret yang tidak sesuai

SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN PATUH PADA PERATURAN

Setelah saya menyampaikan Permohonan untuk menjadi Bakal Calon Anggota

Cibungbulang, Februari 2023

Chika Khairunnissa Adi Djaya

*) = Coret yang tidak sesuai

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK MEMBERIKAN

Sebagai Bakal Calon Anggota DPRD Kabupaten Bogor / Anggota DPRD

Cibungbulang, Februari 2023

Chika Khairunnissa Adi Djaya

*) = Coret yang tidak sesuai

Anda mungkin juga menyukai