Desa Bangkal, 02 Oktober 2018

Kepada
Yth. Bapak Bupati Seruyan
Di-
KUALA PEMBUANG

Perihal : Memohon diterima menjadi CPNS

Daerah Kabupaten Seruyan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : Putri Anita Ningtiyas, Amd. Keb
b. Tempat, tanggal lahir : Ngawi, 07 Juni 1989
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan Tertinggi/ jurusan/ : DIII Kebidanan / Bidan
Tahun Lulus 2010
f. Formasi Jabatan Yang Dilamar : Bidan Terampil UPTD PKM Terawan
g. Alamat Lengkap : Jl.Jendral Sudirman KM 69, Perum
Puskesmas Kec.Seruyan Raya, Kab.
Seruyan, Kalimantan Tengah
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat diterima
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah Kabupaten Seruyan
Sebagai Bahan Pertimbangan Bapak, maka Bersama Ini saya Lampirkan :

a. Fotocopy sah Kartu Tanda Penduduk (KTP);

b. Fotocopy sah Kartu Keluarga (KK);
c. Fotocopy sah Ijazah Dan Transkip Nilai;
d. Pas Foto berwarna terbaru latar belakang merah ukuran 3x4 cm sebanyak 4 Lembar;
e. Surat Peryataan diri;
f. Lembar Bukti/Pendaftaran SSCN Tahun 2018;

Demikian permohnan ini saya sampaikan agar Bapak Dapat Mempertimbangkannya,

sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terimakasih

Pelamar,

(Putri Anita Ningtiyas, Amd. Keb)

 SURAT PERNYATAAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Nashrotul Mutma’innah
b. Tempat, tanggal lahir : Palangka Raya, 21 Januari 1995
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan Tertinggi/ jurusan/ : DIII Kebidanan / Bidan
Tahun Lulus 2016
f. Formasi Jabatan Yang Dilamar : Bidan Terampil UPTD PKM Asam Baru
g. Alamat Lengkap : Jl. Ranying Suring, RT 003 RW 009
Kelurahan Langkai Kecamatan Pahandut
Kalimantan Tengah
Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Seruyan,
menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab Serta Tanpa Paksaan, Bahwa
Saya:
1. Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana dengan pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindakan pidana;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, anggota TNI/ POLRI, Pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri Sipil Prajurit TNI,
Anggota Polri;
4. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai;
5. Bersedia dan siap bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah
ditentukan Apabila Saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
Pemerintah Kabupaten Seruyan ;
6. Tidak akan mengajukan Pindah ke instansi lain selama minimal 10 (Sepuluh) Tahun Masa
kerja.

Selasa 02 Oktober 2018

Mengetahui,
Orang Tua/ Wali Yang membuat pernyataan

(Iba Fawzi. AMG) (Nashrotul Mutma’innah)