SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA DAN

TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CPNS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Nurani, S.Kep.Ns

b. Tempat dan Tanggal Lahir
c. Jenis Kelamin
d. Status Perkawinan
e. Agama
f. Pendidikan Tertinggi/Jurusan/
Tahun lulus
g. Formasi Jabatan yang dilamar
h. Instansi yang dilamar:
i. Alamat rumah / No.HP
: Sembua Segantong, 17 April 1989
: Perempuan
: Kawin
: Islam
: S1/Keperawatan+Ners/2013
: Perawat Ahli Pratama UPTD Puskesmas
Bangkuang
: Pemerintah Kabupaten Barito selatan.
: Bangkuang RT 09/ RW 03 Kel. Bangkuang
Kec. Karau Kuala Kab. Barito selatan
(085334996605)

Adalah peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) diLingkungan Pemerintahan
Kabupaten Barito Selatan , menyatakan dengan sungguh-sungguhkejujuran , tanggung
jawab serta tanpa paksaan bersedia :

1. Apabila saya dinyatakan lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS ) di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Selatan, saya bersedia dan sanggup
bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi Penempatan yang telah ditentukan serta
tidak akan mengundurkan diri.

2. Saya tidak akan megajukan pindah ke Instansi lain baik di lingkungan

Pemerintahan Kabupaten Barito Selatan maupun ke luar Daerah Kabupaten Barito
Selatan selama minimal 10 (sepuluh) tahun masa kerja sejak diangkat menjadi
CPNS.

3. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 (satu) dan 2 (dua)
tersebut di atas,makadianggapmengundurkandiridanbersediadikenakanfinalty yang
akandihitungkemudian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Buntok, 01 Oktober 2018

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/ Wali

(Achmad Ismail, S.Kep.Ns) (Nurani, S.Kep.Ns)