Alas Barat,

Kepada

Yth. Bupati Sumbawa

di –

Sumbawa Besar

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : RENI SUKMAWATI, SE

b. Tempat, tanggal lahir : Mataram, 20 November 1992
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan terakhir : S1 Ekonomi Manajemen
f. Pekerjaan : Swasta
g. Alamat KTP : Rt 02 Rw 01 Dusun Dalam Desa Dalam Kecamatan Alas
h. No. HP : 087 863 888 870

Dengan ini mengajukan lamaran untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumbawa.

2. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Surat pernyataan 5 point yang sudah ditandatangani dan dibubuhi materai;
b. Pasfoto terbaru menggunakan pakaian formal menghadap tepat ke depan dengan latar
belakang warna merah;
c. Ijazah;
d. Transkrip nilai;
e. Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP yang
dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
f. Surat Pengalaman Kerja yang ditandatangani oleh paling rendah Pejabat Pemimpin
Tinggi Pratama tempat calon PPPK bertugas saat ini di stemple dinas dan dibubuhi
materai;
g. Persyaratan wajib tambahan (bagi jabatan yang mensyaratkan);
h. Sertifikat kompetensi jika memiliki (khusus bagi jabatan mensyaratkan);
i. Surat Keterangan Disabilitas dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Unit Pelayanan
Kesehatan Pemerintah (khusus pelamar disabilitas);
3. Demikian lamaran ini saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

RENI SUKMAWATI, SE
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RENI SUKMAWATI, SE
Tempat dan tanggal Lahir :Mataram, 20 November 1992
Agama : Islam
Alamat KTP : Rt 02 Rw 01 Desa Dalam Kecamatan Alas
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak Pernah dipidana dengan pidanan penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidanan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisisan Negara Republik Indonesia atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai
Badan Usaha Milik Negara dan Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS,PNS,PPPK prajurit Tentara Nasional
Indonesia,anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota/Pengurus Partai politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Alas Barat,
Yang membuat pernyataan,

RENI SUKMAWATI, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN ALAS BARAT
Jalan Raya Lintas Tano no. 18 Alas Barat

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ARDIYANSYAH, S.AP
Nip : 19700629 199203 1 005
Jabatan : CAMAT
Unit Kerja : KANTOR KECAMATAN ALAS BARAT

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : RENI SUKMAWATI, SE
Tempat/Tanggal lahir : Mataram, 20 November 1992
Pendidikan : S1 Ekonomi Manajemen
Unit Kerja : Kantor Camat Alas Barat

1. Telah melaksanakan tugas sebagai Honorarium Pendukung Administrasi

Pelayanan Umum selama 5 (lima) tahun 11 bulan, terhitung tanggal 04 Januari
2018 sampai dengan saat ini dan berkinerja baik.
2. Pelaksanaan tugas sebagamana dimaksud pada angka 1 (satu) relevan dengan
jabatan yang dilamar yaitu jabatan Pendukung Administrasi Pelayanan.
Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Alas Barat,
Camat Alas Barat

ARDIYANSYAH, S.AP
NIP. 19700629 199203 1 005
 Alas Barat,

Kepada

Yth. Bupati Sumbawa

di –

Sumbawa Besar

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. Tempat, tanggal lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan terakhir :
f. Pekerjaan :
g. Alamat KTP :
h. No. HP :

Dengan ini mengajukan lamaran untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumbawa.

2. Sebagai bahan pertimbangan, besrama ini saya lampirkan :

j. Surat pernyataan 5 poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi materai;
k. Pasfoto terbaru menggunakan pakaian formal menghadap tepat ke depan dengan latar
belakang warna merah;
l. Ijazah;
m. Transkrip nilai;
n. Kartu Tanda Penduduk (KTP)/surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP yang
dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
o. Surat Pengalaman Kerja yang ditandatangani oleh paling rendah Pejabat Pemimpin
Tinggi Pratama tempat calon PPPK bertugas saat ini di stemple dinas dan dibubuhi
materai;
p. Persyaratan wajib tambahan (bagi jabatan yang mensyaratkan);
q. Sertifikat kompetensi jika memiliki 9khusus bagi jabatan mensyaratkan);
r. Surat Keterangan Disabilitas dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Unit Pelayanan
Kesehatan Pemerintah (khusus pelamar disabilitas);
3. Demikian lamaran ini saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal Lahir :

Agama :

Alamat KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak Pernah dipidana dengan pidanan penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidanan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisisan Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan
Badan Usaha Milik Daerah.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK prajurit Tentara Nasional
Indonesia,anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota/Pengurus Partai politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Alas Barat,

Yang membuat pernyataan,

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN ALAS BARAT
Jalan Raya Lintas Tano no. 18 Alas Barat

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ARDIYANSYAH, S.AP

Nip : 19700629 199203 1 005
Jabatan : CAMAT
Unit Kerja : KANTOR KECAMATAN ALAS BARAT

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja : Kantor Camat Alas Barat

3. Telah melaksanakan tugas sebagai Honorarium Pendukung Administrasi Pelayanan

Umum selama 5 (lima) tahun 11 bulan, terhitung tanggal 04 Januari 2018 sampai dengan
saat ini dan berkinerja baik.
4. Pelaksanaan tugas sebagamana dimaksud pada angka 1 (satu) relevan dengan jabatan
yang dilamar yaitu jabatan Pendukung Administrasi Pelayanan.

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Alas Barat,

Camat Alas Barat

ARDIYANSYAH, S.AP
NIP. 19700629 199203 1 005