SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adi Hermansyah, S.Pd

Tempat/Tanggal Lahir : Lanta - Sape, 13 Maret 1985
Agama : Islam
Alamat : Dusun Salama, RT.011 RW.006
Desa Lanta, Kec. Lambu, Kab. Bima.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK,TNI,
POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta (Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK, atau anggota
TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat
politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di suluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.
Bima, 09 Oktober 2023
Yang Membuat Pernyataan,

(Adi Hermansyah, S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Adi Hermansyah, S.Pd

Tempat/Tanggal Lahir : Lanta - Sape, 13 Maret 1985
Agama : Islam
Pendidikan : S1-Pendidikan Bahasa Inggris
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama- Guru Bahasa Inggris
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Salama, RT.011 RW.006
Desa Lanta, Kec. Lambu, Kab. Bima.

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diangkat menjadi Pegawai

Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Kabupaten Bima Tahun 2023,
maka saya:
1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Bima dan tidak
mengajukan pindah sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) Tahun sejak
TMT PPPK;
2. Apabila dikemudian hari saya tetap mengajukan pindah dengan
alasan apapun, maka saya dianggap mengundurkan diri dari PPPK.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila

dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten
Bima.

Yang Membuat Pernyataan,

(Adi Hermansyah, S.Pd)