SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ferawati Kobandaha, S.Pd

Tempat dan tanggal lahir : Linawan, 30 Januari 1993
Agama : Islam
Alamat : Desa Linawan 1, Kecamatan Pinolosian

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak
pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Linawan 1, 13 November 2019

Yang membuat pernyataan

Ferawati Kobandaha, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS / MUTASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Ferawati Kobandaha, S.Pd

Tempat / Tanggal Lahir : Linawan, 30 Januari 1993
NIK : 7503027001930001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Linawan 1, Kecamatan Pinolosian
Jabatan yang dilamar : Ahli Pratama Guru Taman Kanak-Kanak
Unit Kerja Penempatan : TK Negeri Pembina Telaga

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan ditetapkan
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Gorontalo, maka saya
Tidak akan mengajukan pindah / mutasi keluar instansi Pemerintah Kabupaten Gorontalo
sebelum memiliki masa kerja 20 (Dua Puluh) tahun sejak saya ditetapkan sebagai CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten
Gorontalo, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Linawan 1, 13 November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Ferawati Kobandaha, S.Pd