SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dedi, S.Pd

Tempat dan tanggal lahir : Jeneponto, 05 Maret 1989
Agama : Islam
Alamat : Kambang, Kelurahan Bontoa, Kecamatan Binamu,
Kabupaten Jeneponto.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan :
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar

Makassar, 24 November 2019

Yang membuat pernyataan

D e d i, s.pd
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS / MUTASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Dedi, S.Pd

Tempat / Tanggal Lahir : Jeneponto, 05 Maret 1989
NIK : 7304030503890004
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kambang, Kelurahan Bontoa, Kecamatan Binamu,
Kabupaten Jeneponto.
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Guru IPA
Unit Kerja Penempatan : SMP NEGERI 4 SATAP MOOTILANGO

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan

ditetapkan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten
Gorontalo, maka saya Tidak akan mengajukan pindah / mutasi keluar instansi
Pemerintah Kabupaten Gorontalo sebelum memiliki masa kerja 20 (Dua Puluh)
tahun sejak saya ditetapkan sebagai CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah Kabupaten Gorontalo, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.
Makassar, 24 November 2019

Yang Membuat Pernyataan

D e d i, S.Pd