Kepada

Yth. Ibu Kepala MAS Ma’arif Lasepang

di tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hamriani
Tempat, Tanggal Lahir : Sua, 11 Oktober 1992
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Fisika
Alamat : Dampang, Kec. Gantarang Keke. Kab. Bantaeng
Nomor Tlp/Handphone : 085 340 693 897

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat menjadi tenaga pengajar Fisika
di sekolah yang ibu pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:
1. Fotokopi KTP;
2. Fotokopi ijazah S1 dan transkrip nilai;
3. Fotokopi ijazah SMA
4. Fotokopi ijazah SMP
5. Fotokopi ijazah SD
6. Fotokopi Kartu Keluarga

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan perkenan Ibu,
saya ucapkan terimah kasih.

Bantaeng, Januari 2020

(Hamriani)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hamriani
Tempat dan tanggal lahir : Sua, 11 Oktober 1992
Agama : Islam
Alamat : Komp. PG. Camming, Desa Suwa. Kec. Libureng,
Kab.Bone

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak
pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI/BUMN/BUMD, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh pemerintah.
5. Bersedia mengabdi pada Satuan Kerja di Kementerian Agama dan tidak akan
mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang – kurangnya selama 10 (sepuluh)
tahun sejak TMT PNS.
6. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bone, 11 Oktober 2018

( Hamriani )